Les griefs portaient sur les thèmes suivants :
I. Sur l’information remise aux adhérents
Selon le grief 1, le modèle type de bulletin d’adhésion à la garantie PID utilisé de 2015 au 31 décembre 2018 ne contenait aucune mention des garanties en cas de décès et, en particulier, ne comportait pas d’information sur les conséquences de la désignation du ou des bénéficiaires ni sur les modalités de cette désignation. Les bulletins d’adhésion utilisés de 2010 à 2014 ne comportaient pas davantage ces informations. Par ailleurs, au moment du contrôle, aucune note d’information sur les dispositions essentielles des règlements n’était remise aux adhérents.
L’adhérent n’était donc pas informé, dans ces documents, de la faculté dont il disposait de désigner le ou les bénéficiaires de son choix et de ce qu’à défaut, c’est une clause type, prévoyant notamment le versement des prestations à la mutuelle en qualité de bénéficiaire de dernier rang, qui s’appliquerait.
II. Sur la détection des décès
Selon le grief 2, la Mutuelle a mis en œuvre tardivement et de façon incomplète son obligation de détection des assurés décédés.
En effet, les interrogations des « fichiers détenus par AGIRA » n’ont débuté que fin 2015.
En outre, les portefeuilles dont la gestion était déléguée (environ 23 000 assurés) et, jusqu’en 2017, la garantie « frais funéraires » (environ 460 000 assurés) ont été exclus du périmètre des recherches mises en œuvre au titre des dispositifs AGIRA 1 et AGIRA 2.
La mutuelle n’a ainsi pas mis en œuvre les moyens nécessaires pour une recherche générale et systématique du décès éventuel de ses adhérents.
III. Sur la recherche des bénéficiaires et le règlement des prestations lorsque la mutuelle n’était pas le bénéficiaire et sur le paiement non justifié de la prestation PID à la mutuelle
Selon le grief 3, la mutuelle n’a pas entièrement respecté ses obligations de recherche des bénéficiaires des prestations dans des dossiers où la mutuelle n’était pas bénéficiaire et dans certains dossiers où la mutuelle l’a été.
En effet, dans 72 des 74 dossiers examinés par la mission de contrôle, qui concernaient des adhérents ayant souscrit des contrats comportant une garantie PID dénoués par décès et non encore intégralement réglés plus de trois ans après la date de connaissance du décès, la mutuelle a manqué à son obligation de mettre en œuvre des actions de recherche suffisamment diligentes.
À titre d’illustration, sont ainsi reprochés :
– des diligences insuffisantes ou très tardives dans 12 cas ;
– le non-versement des majorations pour enfants à charge dans 5 cas.
Par ailleurs, la mutuelle avait mis en place des moyens et garanties insuffisants pour rechercher les bénéficiaires de la garantie « frais funéraires ».
IV. Sur les prélèvements effectués par la mutuelle sur les capitaux décès
Selon le grief 4, dans 21 dossiers examinés par la mission de contrôle, la mutuelle a déduit du montant des prestations versées les « éventuelles cotisations » impayées de l’assuré dans 18 dossiers. Ainsi, les bénéficiaires des contrats ne percevaient pas la totalité des capitaux leur revenant. Des cotisations ont même été retenues sur le capital versé alors qu’elles correspondaient à une « période de couverture » étendue au-delà du décès dans un de ces dossiers.
