L’intervention de l’État impacte de façon croissante les activités de santé, selon une tendance historique lourde qui ignore les couleurs politiques des Gouvernements. Il s’agit d’une volonté forte d’améliorer la situation de santé des citoyens, fondée sur la conviction que les marchés ne peuvent fondamentalement pas assurer les prestations de santé en préservant l’égalité des citoyens en matière de santé.
L’intervention de l’État prend donc un caractère systématique justifiant l’emploi du terme « d’interventionnisme ». Or, cet interventionnisme détruit toute possibilité pour les marchés de biens et de services de santé de se réguler, d’autant plus que l’État (et/ou les partenaires sociaux) modifie annuellement les paramètres de son intervention. En réalité, cette démarche est fondée sur l’analyse de l’impossibilité pour les marchés de servir l’intérêt général. Elle conduit donc naturellement à étatiser le système de santé. Cette logique en pleine évolution ascendante réduit fortement les chiffres d’affaires et les résultats des Organismes complémentaires d’Assurance maladie (OCAM), tend à normaliser l’offre de ces organismes et à réduire leur capacité d’innovation en matière de services de santé.
En réalité, la soutenabilité financière de l’activité est mise en péril, au point que certains envisagent une étatisation complète de la gestion des soins (le « 100 % Sécurité Sociale »). La question devient alors de savoir si cette évolution peut se faire sous les contraintes probables qui vont peser dans l’avenir sur les Finances publiques, sans dégrader la qualité de la protection sociale des citoyens.
1. La Loi Évin de 1989 tend à organiser la protection sociale complémentaire, et en particulier, engage les politiques de « normalisation » des contrats d’assurance santé complémentaire autour des notions de contrats « solidaires » et « responsables » (soutenus ultérieurement par une fiscalité favorable au titre de la taxe sur les contrats d’assurance) et développe le maintien des garanties dans le temps au profit des retraités ou des salariés ayant perdu leur emploi, ainsi que les principes de portabilité des droits des salariés.
L’Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2013, repris par la Loi en 2016, donne un caractère obligatoire à la conclusion d’un Accord collectif d’assurance santé et prévoyance dans les entreprises, en définissant en outre un « panier de soins » minimal.
La période récente voit le développement du principe dit du « 100 % santé », donc de la prise en charge par le système public de dépenses, jusque-là financées par les OCAM, sous réserve des conditions d’offre de soins normalisées et étiquetées « 100 % santé ».
Enfin, la préparation du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2022 a mis en avant l’idée d’une absorption des OCAM par le régime général de Sécurité Sociale, pour lutter contre l’inflation prétendue des coûts de commercialisation et de gestion des produits d’assurance complémentaire.
2. Ces interventions poursuivaient divers objectifs qui n’ont pas été véritablement atteints.
• La généralisation de la couverture complémentaire santé pour tous les salariés du secteur privé (Loi Évin, puis ANI) a finalement très peu impacté le taux de couverture global de la population et rendu plus difficile la situation des salariés du secteur public et de certains retraités du secteur privé.
• Les contrats « solidaires » et « responsables » et le « 100 % santé » ont induit une standardisation de l’offre qui se fait parfois au détriment de la couverture santé des assurés. Il en est de même pour les « paniers de soins » minimaux de la Couverture Maladie Universelle ou des contrats collectifs conclus au titre de l’ANI. Ils impliquent parfois la création de contrats individuels « supplémentaires » qui pâtissent d’une fiscalité discriminatoire. Les minima de soins sont coûteux, et pas nécessairement utiles aux assurés.
• Les équilibres techniques des assureurs OCAM ont été mis en difficulté, sans bénéfice pour les assurés. Les taux de prise en charge élevés dans le cas du 100 % santé se traduisent (et se traduiront de plus en plus dans l’avenir) par des augmentations des taux de primes. Les surcoûts devaient être compensés par des économies réalisées sur l’optique, et éventuellement sur le dentaire, qui ne se sont pas produites. Et il est trop tard pour savoir si ces mesures, destinées surtout à lutter contre le « renoncement aux soins » (dentaires notamment), ont eu des effets positifs d’amélioration de l’accès aux soins.
• L’assureur est contraint, dans le cadre de la Loi Évin et des règles de portabilité des droits, de maintenir ses garanties pour des retraités dont la sinistralité va potentiellement s’aggraver tandis que la portabilité est intégralement à la charge des assureurs. Sans apporter de marges supplémentaires, ces réglementations contraignantes nécessitent des moyens techniques importants et nouveaux pour assurer une tarification technique.
Il en résulte sans doute le fort recul des mutuelles dans le marché, contraintes à des fusions, faute de moyens financiers suffisants. On peut aussi redouter que les crises successives du début de la décennie (le Covid, puis le risque de récession liée à la guerre en Ukraine) aient des effets sur l’emploi en France (où le taux de chômage reste élevé) générant des mouvements sur la portabilité des droits et une dégradation de la situation financière des OCAM.
3. Le projet dit « de Grande Sécu » a été développé dans un des scénarios du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2022 (PLFSS).
Couronnement de l’interventionnisme de l’État dans des mécanismes de gestion du financement des soins de santé, il a été abandonné, mais la logique sous-jacente demeure et peut inspirer de nouveau l’action des Pouvoirs Publics.
Il s’agit de rendre le financement du système de santé plus équitable, en remplaçant les cotisations d’assurance santé complémentaire par des contributions représentatives de la situation économique des assurés. À cette fin, la loi prévoirait la généralisation du dispositif des Affections de Longue Durée (ALD) à l’ensemble des assurés, en augmentant les taux de remboursement à 100 % des prestations par la Sécurité Sociale. Ainsi pourrait-on réduire à néant (ou presque) le « renoncement aux soins » en abandonnant sans doute les systèmes de « paniers de soins » (de l’ANI et de l’ex-CMU – Couverture Maladie Universelle – devenue CSS).
Ce système a aussi pour but d’agir sur le pouvoir d’achat des ménages, en faisant disparaître les charges de gestion des OCAM (7,6 Mds € en 2020) qui sont versées par les ménages comme « chargement » sur la prime de risque des mutuelles, des assureurs et des Institutions de Prévoyance.
Toutes choses égales par ailleurs (consommation médicale, coût de l’offre de soins), la Sécurité Sociale devrait prendre en charge 18,8 Mds € de prestations supplémentaires et/ou 17,4 Mds €, si l’on maintient les franchises et participations financières des soins de ville. Ce schéma pourrait être financé par l’augmentation des prélèvements obligatoires, donc des cotisations des assurés et de leur part patronale, de la CSG, de la TVA ou d’autres impôts et taxes (Taxes de solidarité notamment). Par ailleurs, avec la quasi-disparition des OCAM, le rendement de la TSA (Taxe de solidarité additionnelle) serait réduit de 3,5 Mds €, soit un total de coût probable de la mesure « Grande Sécu » de 22,5 Mds € pour les Finances publiques.
Par ailleurs, les OCAM deviendraient assureurs « supplémentaires » des prestations ALD fournies à l’ensemble des Français (salariés ou non). Les contrats « supplémentaires » (ni solidaires, ni responsables), donc fortement taxés, seraient souscrits majoritairement par des personnes financièrement aisées, ayant recours à des prestations à tarifs libres (les « dépassements d’honoraires » de médecins) ou non remboursables par la Sécurité Sociale.
Pour les OCAM, il pourrait cependant en résulter une baisse de chiffre d’affaires, liée à la perte évaluée de la moitié des adhérents et au total de 27 Mds € (dont 19,7 Mds € « repris » par la Sécurité Sociale au titre des remboursements de la « Grande Sécurité Sociale »).
Cette perte d’activité pose des problèmes en termes de ressources humaines : une grande partie des salariés travaillant pour les OCAM pourrait perdre son emploi. La FFA (France Assureurs) évalue à 100 000 les emplois menacés dans les entités d’assurance et le courtage.
Le projet ne prévoit pas de reprise de postes par la Sécurité Sociale, non plus que les besoins de financement des dépenses de reconversion ou d’aides à la recherche d’emploi. Or, le Droit du Travail peut imposer de telles reprises des salariés, d’autant plus qu’il est peu probable que les structures de la Sécurité Sociale Maladie puissent réaliser les tâches supplémentaires ainsi transférées par des gains de productivité très significatifs. On peut craindre enfin une baisse de la qualité des prestations, au moins pendant une période assez longue d’adaptation au nouveau système de gestion, quelle que soit l’ampleur des simplifications qui résulteraient de la fusion du régime général et des complémentaires.
• Les normes de solvabilité fixées dans la réglementation européenne Solvency II s’appliquent aux entités OCAM, quel que soit leur statut : assureurs, mutuelles (du Code de la mutualité) ou institutions de prévoyance (du Code de la Sécurité Sociale).
Or, la réglementation Solvency II ne porte pas seulement sur le calcul d’un bilan prudentiel et la constitution d’un niveau de fonds propres tel que le ratio des fonds propres sur le Capital de Solvabilité Requis (SCR) soit supérieur à 100 %. Elle implique aussi des obligations de structure de gouvernance (Conseil d’Administration), de contrôle interne (« fonctions-clés ») dont la mise en place est complexe et coûteuse. Elle oblige aussi les entités à d’importants travaux de reporting et de publications d’informations financières et techniques.
Nombre d’entités OCAM n’ont pas pu faire face à ces obligations, du fait de leur taille insuffisante, voire faute de ressources financières. Le marché s’est donc concentré et les OCAM ont engagé des mouvements importants de fusion : 66 % des mutuelles et 50 % des Institutions de Prévoyance ont ainsi disparu dans la constitution de Groupes de grande taille.
• Sur le plan fiscal, les OCAM sont soumis notamment à la Taxe dite de Solidarité Additionnelle (TSA) qui est une ressource de la Sécurité Sociale, et non une taxe au profit de l’État, qui est assise sur le montant des cotisations (ou primes) d’assurance.
Le taux de TSA est de 13,27 % pour un contrat « solidaire et responsable » et atteint 20,27 % pour les contrats qui ne remplissent pas le cahier des charges des contrats solidaires et responsables, la fiscalité sociale ayant pour but d’inciter à la conclusion de contrats solidaires et de décourager ceux qui offrent des garanties « surcomplémentaires » par rapport aux « paniers de soins ». Les taux de taxe ont augmenté de près de 50 % en 15 ans. Le produit de la taxe en 2021 s’est élevé à 5,2 Mds €.
Par ailleurs, l’Exécutif tend à considérer les OCAM comme une source de financement quasi discrétionnaire. La « Taxe Covid » est une contribution des OCAM décidée par les Pouvoirs Publics pour participer à l’effort de redressement du budget de l’Assurance Maladie. Elle est justifiée par les économies qu’auraient fait les OCAM durant l’année 2020 (et sans doute 2021) du fait de « renoncement de soins » ou de « baisse » de la consommation médicale pendant la pandémie.
Selon le Sénat (Commission des Affaires Sociales) le montant des « économies » réalisées serait de 2,2 Mds € sur lesquels l’État a prélevé 1,5 Md € au titre de la « Taxe Covid ». Les OCAM n’ont pu faire valoir efficacement l’évidence : une partie des soins a été reportée de 2020 sur 2021, comme le montrent les pertes techniques des OCAM au premier semestre 2021. Accessoirement, le report des soins dans le temps conduit à grever leurs coûts des effets de l’inflation des soins, traditionnellement plus élevée que l’inflation générale.
La Taxe Covid apporte la démonstration d’une réelle volatilité fiscale et de l’interventionnisme de l’État sur les OCAM, qui ne tient aucun compte de leur situation financière réelle. Il s’agit d’équilibrer (ou de réduire) le déficit des comptes de l’Assurance Maladie, « quoi qu’il en coûte ».
• L’interventionnisme de l’État tend à standardiser et uniformiser les contrats Santé tant individuels que collectifs, notamment grâce à la définition de « paniers de soins » pour bénéficier de la qualification de contrats « responsables » au titre de la fiscalité.
Ainsi, le choix de l’un ou l’autre OCAM par une entreprise ou un particulier ne se fait plus sur les garanties mises en place, puisque les offres sont équivalentes sur les divers postes majeurs des soins garantis, en dentaire, optique, audiologie. Le choix se fait donc sur le montant des frais, le niveau des cotisations (dans une Branche où le niveau de tarification est proche pour tous et où les marges de manœuvre tiennent à la taille de la mutualisation), mais aussi et surtout, sur la nature et l’ampleur des services proposés.
La concurrence s’exerce donc sur la créativité en matière d’offres de services sur mesure, en fonction de la population à assurer, et sur l’existence et la bonne gestion des réseaux de soins avec lesquels l’entité d’assurance a noué des partenariats. Il s’agit de fidéliser les clients (entreprises ou particuliers) afin de lutter contre les effets de la concurrence sur les prix des cotisations.
Les OCAM proposent des services utiles, notamment en assurance collective, qui seront consommés par les salariés et seront d’autant plus appréciés qu’ils seront proposés au sein des entreprises elles-mêmes. Naturellement, la mise en place de ces services représente un coût que les clients ne sont pas prêts à assumer en sus de la prime de risque. C’est d’autant plus pénalisant pour les OCAM que le coût des infrastructures publiques de soins (donc de service au client) est présenté comme nul ou très faible (ticket modérateur, forfait hospitalier) à un client qui ignore qu’il est contribuable au titre de sa part dans les cotisations sociales et surtout, à travers la CSG sur l’ensemble de son revenu.
Au total, les OCAM sont victimes d’un effet de ciseau sur leur rentabilité : la concurrence est vive sur le marché et limite les possibilités d’augmentation des cotisations liées à la technique d’évaluation du risque et aux services rendus, tandis que les dépenses sont grevées par la Taxe Covid, les reports de consommation médicale de 2020 sur 2021, et les investissements nécessaires pour satisfaire à la conformité aux réglementations croissantes et volatiles.
• Les assurés ont le sentiment d’avoir été bien accompagnés par les OCAM durant la crise du Covid. Ils ne semblent pas conquis par la perspective d’une « Grande Sécurité Sociale ». Les entreprises et les particuliers ont pris conscience de la réelle valeur ajoutée des OCAM en ce qui concerne les services innovants (la consultation télématique) ou la prévention, voire la prise en charge de nouveaux risques émergents, notamment dans le domaine des risques psychologiques. Cet ensemble de facteurs a conduit le Gouvernement à abandonner le projet de Sécurité Sociale globale, finalement peu sensible à la population et surtout très onéreux pour les Finances publiques.
• Les OCAM font face à une augmentation forte des prestations en 2021, conséquence du « report des soins » de 2020 sur 2021 et de la hausse générale et constante des dépenses de santé, désormais grevées par l’inflation. Les augmentations de cotisations ont été cependant limitées à 550 M € au premier semestre de 2021, alors que sous l’effet de la hausse des dépenses de santé globales (9 %), les prestations des OCAM ont augmenté de 1,45 Mds €. La situation technique demeure déficitaire. Tout au plus peut-on espérer la non-reconduction de la « Taxe Covid » sur les OCAM.
• Deux évènements pourraient potentiellement redynamiser le marché. La généralisation de la « complémentaire santé » collective dans la fonction publique est désormais acquise, dans des conditions proches de celles résultant de l’ANI de 2013-2016 pour les salariés du privé. Par ailleurs, la conclusion d’un nouvel ANI relatif à la mise en place d’un contrat collectif de prévoyance dans chaque entreprise serait évidemment positive.
Il est de notoriété publique que les « collectives » d’entreprises sont déficitaires au titre de la santé, mais présentent une rentabilité satisfaisante pour les garanties de prévoyance. C’est un facteur d’équilibre technique des contrats collectifs qui est désormais majeur, même s’il est évidemment critiquable sur le plan technique.
• La France devrait aussi s’inspirer, à terme, des pratiques d’autres pays européens, même si celles-ci ont pour effet d’accroître les « restes à charge » de certaines dépenses de santé pour les assurés. Il ne s’agirait plus de laisser en dehors du régime général des dépenses nécessaires comme l’optique, le dentaire et les prothèses auditives, désormais mieux couvertes par le « 100 % santé ».
En revanche, nous pourrions réfléchir à la réduction des fréquences (et donc des coûts, notamment de gestion) des petits actes médicaux. Les Pays-Bas pratiquent l’application d’une franchise annuelle obligatoire sur les produits pharmaceutiques. La Suisse applique une sorte de franchise annuelle de l’assurance maladie qui fixe le seuil d’intervention de l’assurance maladie obligatoire, en contrepartie d’une réduction des cotisations. La question est évidemment complexe et risque de poser à nouveau les questions du « reste à charge », des « renoncements aux soins » et surtout du célèbre « petit risque » qui a nourri le débat politique en 2017, faute d’une présentation adéquate du sujet à l’opinion publique.
• Enfin, il est important de permettre aux OCAM de garder un rôle majeur dans l’innovation.
La médecine prédictive et la prévention sont des domaines d’avenir que peuvent promouvoir les OCAM et les réseaux de soins, dès lors que le système de santé public devra, dans les prochaines années, à la suite de la crise sanitaire du Covid-19, repenser ses modalités d’intervention. Pour cela, l’usage partagé de la data et des méga-données, entre OCAM, Sécurité Sociale et professionnels de santé, est indispensable pour améliorer le suivi médical des patients.
Les OCAM connaissent aujourd’hui des difficultés graves, non pas tant du fait de la crise sanitaire du Covid-19, que d’un interventionnisme de la sphère publique qui n’a cessé de croître depuis trente ans, sans que le système de solvabilisation de la santé des Français se soit amélioré. Leur rôle n’en demeure pas moins indispensable, notamment du fait de leur proximité et de leur adaptabilité aux souhaits des assurés, entreprises et particuliers. Il reste toutefois nécessaire de le conforter, en réduisant la volatilité réglementaire et fiscale dont le marché de l’assurance santé complémentaire souffre depuis de longues années.
Bibliographie
France Innovation, « Le nouveau visage de l’assurance ».
Génération, « Baromètre Santé 2021 ».
HCAAM, « Quatre scénarios polaires d’évolution de l’articulation entre Sécurité Sociale et Assurance maladie complémentaire », rapport.
HCAAM, « La place de la complémentaire santé et prévoyance en France », document de travail.
HCFIPS, « Note d’étape sur les finances sociales après la crise Covid-19 ».
HCFIPS, « État des lieux du financement de la protection sociale ».
HCFIPS, « Évolution de la structure des recettes finançant la protection sociale ».
PLFSS, Dossier de presse 2022.
