Annoncée comme l’une des mesures phares du programme d’Emmanuel Macron lors de la campagne présidentielle de 2017, la réforme « 100 % santé », à l’origine nommée « Zéro reste à charge » ou « Reste à charge zéro », se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Selon le Gouvernement, cette réforme vise à permettre « une amélioration de l’accès à des soins de qualité sur trois des secteurs de la santé partageant la caractéristique commune de concentrer des restes à charge élevés pour la population française : l’optique, le dentaire et l’audioprothèse ». Pour Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, il s’agit d’« une illustration de “solidarité concrète”, qui va changer l’accès aux soins de nos concitoyens »
La réforme « 100 % santé » est ainsi un outil réglementaire pour combattre le « renoncement aux soins » en améliorant l’accès à trois postes de soins désignés comme des priorités. Du point de vue des OCAM, la réforme engendre une modification de leur fonctionnement : ils devront prendre la voie de l’offre de services et de l’innovation afin de se différencier car la réforme « normalise » les produits de santé complémentaire.
I. La genèse de la réforme « 100 % santé »
La philosophie de la réforme « 100 % santé » s’inscrit dans le prolongement des précédentes réformes mises en œuvre au cours des dernières années. Il s’agit de franchir une nouvelle étape en mettant à la portée de tous des soins qui n’étaient pas jusqu’ici universellement accessibles. De nombreuses enquêtes et études menées par des organismes étatiques comme indépendants ont montré l’importance des obstacles financiers à l’accès aux soins dans trois secteurs particuliers de la santé : l’optique, le dentaire et l’audioprothèse. Ces derniers cumulent à eux trois la plus grande part du reste à charge global des assurés, après le remboursement combiné de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire. Le groupe de protection sociale Klésia estime, par exemple, que le Reste à charge (RAC) moyen d’une aide auditive s’élève à 850 euros par oreille et que celui en optique représente 22 %. Concernant le secteur dentaire, le reste à charge s’élevait à 16,8 % en 2014. Or, le reste à charge important est considéré comme la cause du renoncement aux soins. L’enjeu, pour le Gouvernement, est de lever ces obstacles en éliminant les discriminations financières pour promouvoir une accessibilité aux soins, élargie à l’ensemble de la population. Le président de la République résumait ainsi la réforme dans un discours au Congrès de la Mutualité française (13 juin 2018, à Montpellier) : « Les Français qui doivent aujourd’hui payer de leur poche 1 700 euros pour s’équiper en prothèses auditives, 200 euros pour une couronne dentaire et 65 euros pour des lunettes, pourront désormais être intégralement remboursés ».
Pour éliminer le reste à charge de l’assuré, le Gouvernement a donc annoncé que chaque assuré social, ayant un contrat complémentaire santé responsable, pourra accéder à un panier de soins prédéfini pour chacun des trois postes, sans qu’aucune somme ne reste à sa charge après l’intervention combinée de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire.
L’objectif affiché par le Gouvernement est donc de resserrer la coordination entre la Sécurité sociale, les professionnels de santé et les organismes complémentaires afin de permettre à la population française de se soigner dans de meilleures conditions financières.
II. Supprimer le renoncement à certains postes de soins et promouvoir leur accessibilité
Le modus operandi de la réforme « 100 % santé » consiste à modifier le cahier des charges des contrats responsables datant du 1er avril 2015, dans les trois domaines de soins visés par la réforme (Décret 2019-21 du 11 janvier 2019). En particulier, le décret précise les contours de « paniers de soins minima » applicables à l’optique, ainsi que l’obligation pour les organismes complémentaires santé de les respecter pour continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif. Le décret abaisse en outre le plafond de remboursement à 100 euros (contre un plafond de remboursement des montures à 150 euros pour les contrats responsables sous le régime institué en 2015). Pour les soins dentaires, la réforme « 100 % santé » prévoit une nouvelle convention entraînant des modifications majeures du remboursement et donc de la tarification. Depuis le 1er avril 2019, la nouvelle convention dentaire est effective ; elle s’appliquera pour plusieurs années. Elle concerne trois types de soins dentaires : les soins conservateurs (détartrage, traitement d’une carie, dévitalisation…), les soins chirurgicaux (extractions) et, enfin, les soins prothétiques (pose d’infrastructures de type couronnes, inlay-onlay, appareillage…).
La réforme « 100 % santé » prévoit également la promotion de l’accessibilité à certains soins, en développant notamment les actions de prévention, l’accès aux professionnels de santé et aux différents équipements que chacun propose. Par exemple, suite aux accords signés entre les représentants des professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie complémentaires, les professionnels se sont engagés à rendre accessible l’acquisition d’équipements (auditifs, par exemple) dans le cadre du panier de soins « 100 % santé », en mettant en place des prix limites de vente (PLV). Ces prix limites de vente, valables pour les trois secteurs, ont d’ailleurs distinctement fait l’objet « d’avis de projet », chacun publié au Journal officiel de la République française. Cela contraint les professionnels de santé à ne plus vendre leurs équipements à des prix librement fixés et permet ainsi leur accès à une plus grande partie de la population. L’assuré pourra ainsi choisir entre trois « paniers de soins » différents :
– le panier « 100 % santé » : prix plafonnés et reste à charge nul (mise en place progressive jusqu’en 2021) ;
– le panier « à tarifs modérés » : un reste à charge modéré ;
– le panier « libre » : prix librement fixé par le professionnel de santé.
III. La réforme « 100 % santé » : une réforme partielle quant à son extension au « reste à charge » des soins
La réforme « 100 % santé » se conçoit comme une avancée sociale : presque un Français sur deux est intéressé par ce que propose la réforme comme le montre une étude menée en novembre 2018 par l’Institut de sondage CSA Research, pour le compte du réseau de soins Itelis : « 43 % des Français pourraient se tourner vers le « panier 100 % santé » pour le risque optique ». Son champ d’application est cependant plus limité qu’il n’y paraît. Si le reste à charge nul pourra être possible pour les postes visés par la réforme « 100 % santé », à savoir le dentaire, l’optique et l’audioprothèse, ce ne sera pas le cas pour les autres postes de soins pour lesquels les assurés vont subir probablement un reste à charge. Selon les chiffres publiés par la DREES, lors de son rapport relatif aux dépenses de santé de 2017 publié en 2018, les soins hospitaliers catégorisés, au sein de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), représentent 46,6 %, soit près de la moitié de la consommation des assurés, suivis des soins de villes avec 26,8 %. Ainsi, l’analyse de la consommation d’autres postes de soins non couverts par la réforme « 100 % santé », montre qu’elle ne prend pas en compte les autres postes de soins et leur consommation réelle.
Selon un sondage CSA pour Cofidis, 86 % des personnes interrogées estiment que la réforme « 100 % santé » devrait être élargie à d’autres types de soins comme ceux cités précédemment. Néanmoins, selon Anne Marion (Actuarielles), la Sécurité sociale, en déficit de -0,2 milliard d’euros, n’aura pas les moyens financiers d’engager des efforts supplémentaires pour financer la réforme « 100 % santé » sans devoir se désengager d’autres postes de soins, comme la pharmacie, par exemple.
En somme, la réforme « 100 % santé » ne complète pas totalement la réalité du reste à charge des assurés sociaux, puisqu’elle promet un reste à charge nul sur les trois principaux postes de soins ayant pour chacun un reste à charge élevé pour les assurés sociaux, tout en délaissant la part des restes à charges imputables aux autres postes de soins.
IV. La réforme « 100 % santé » : une réforme controversée
1. Une réforme sous condition d’accès
C’est une réforme « sociale » sous condition d’accès, ce qui constitue un paradoxe. Les bénéficiaires de la réforme « 100 % santé » ne pourront accéder à la réforme que sous certaines conditions. Le reste à charge zéro est possible après l’intervention de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire, ce qui implique que, pour bénéficier de la réforme, il faut avoir souscrit un contrat complémentaire santé responsable ou bénéficier de la CMU-C. En France, quatre Français sur cinq sont couverts directement par un contrat complémentaire santé : en ajoutant les ayants droit et les bénéficiaires de la CMU, le taux de couverture de la population française varie de 94 % à 96 % selon les années. La réforme « 100 % santé » devrait donc bénéficier à une grande majorité de la population française. Or, si nous nous intéressons au principal enseignement du baromètre de la Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM), dont le sujet portait sur « l’état de l’opinion à l’égard de la couverture et des services en santé » (réalisée en collaboration avec le Cabinet Epsy auprès d’un échantillon de 1 000 personnes), la proportion de Français non couverts par un contrat complémentaire santé individuel ou collectif a augmenté, l’an dernier, pour atteindre 10 % contre 7 % l’année précédente, et 6 % il y a 5 ans. Le recul est particulièrement marqué chez les plus jeunes et les étudiants. Pour ces derniers, le taux d’équipement a chuté de 85 % à 69 % durant l’année 2018. Cela s’explique notamment par la fin du régime de Sécurité sociale « étudiant ». Pour cette partie de la population, ainsi que pour les personnes ne bénéficiant pas de contrat complémentaire santé individuel ou collectif, l’accès à la réforme ne sera pas ouvert.
2. Une réforme « sociale » au détriment de la qualité des prestations ?
Les professionnels de santé ont un avis partagé sur la réforme. Interrogés par le magazine télévisuel France 3 Auvergne Rhône-Alpes, les lunettiers s’interrogent : « Qu’adviendra-t-il des lunettes de qualité ? ». Selon eux, le savoir-faire qu’ils revendiquent, grâce au label « Origine France Garantie », est mis à mal par la réforme. Le coût de fabrication d’une monture française s’élève en moyenne à 30 euros contre seulement 10 euros pour celles importées de Chine. Dans ces conditions, la réforme « 100 % santé » risque de profiter davantage au « Made in China », faisant passer au premier plan une logique « industrielle et commerciale » au détriment d’une logique « qualitative » pour les assurés.
Concernant les professionnels de santé du secteur dentaire, la Fédération des syndicats dentaires libéraux émet des doutes sur la qualité des équipements octroyés par la réforme « 100 % santé ». Lionel Marslen (président de la Fédération des prothésistes artisans du dentaire) doute que la qualité de la prothèse dentaire du panier « 100 % santé » soit de la même qualité que celle octroyée pour un contrat CMU. Il affirme : « Nous sommes face à une problématique d’offrir un maximum de prothèses au détriment de la qualité. »
Selon le président du principal syndicat des audioprothésistes (Synea), la réforme est considérée comme une « accumulation de mesures délétères », allant jusqu’à mettre la qualité des équipements en péril. Selon les calculs exposés par le syndicat, les objectifs de la réforme ne seraient pas atteints puisqu’elle ne permettrait d’augmenter le taux d’équipement des personnes malentendantes que de façon limitée : 38,4 % à l’heure actuelle contre 46 % en 2022, et 43,9 % sans réforme.
Enfin, de nombreuses études rejoignent l’idée que les Français sont inquiets quant à la diminution de la qualité des soins et des équipements dont ils pourront bénéficier dans le cadre de la réforme « 100 % santé ». Il en résulte que peu d’entre eux (12 %) se contenteront du panier de soins « 100 % santé » complet, 40 % des Français choisiraient l’offre « 100 % santé » au cas par cas.
Le ministère des Solidarités et de la Santé met, à l’inverse, l’accent sur la qualité des équipements qui seront proposés par les professionnels de santé, en indiquant notamment une large gamme de choix sur les postes de soins visés répondant aux besoins pratiques et esthétiques de chacun. Afin de s’assurer d’un niveau de qualité minimum, la loi prévoit, pour le domaine de l’optique, des verres de qualité aux normes (avec, par exemple, des verres antireflets).
En audioprothèses, les équipements, compris dans le panier « 100 % santé », proposent plusieurs options, comme des réducteurs de bruits ou un système anti-acouphènes.
Pour les soins dentaires, le panier « 100 % santé » propose des matériaux, métallique ou céramique, qui varient en fonction de la position de la dent (visible ou non). La loi prévoit également la mise en place d’un panier de soins intermédiaires à tarifs maîtrisés, se situant entre le panier « 100 % santé » et le panier libre. Ce panier intermédiaire propose des matériaux de gamme supérieure au panier « 100 % santé », à des tarifs plafonnés, le reste à charge de ce panier dépendant du niveau de garantie du contrat complémentaire santé de l’assuré.
V. Une réforme économique risquée ?
1. Une réforme qui impacte les Organismes complémentaires de l’Assurance maladie (OCAM)
Bien que le coût global de la réforme soit complexe à évaluer (à cause des incertitudes sur les pratiques tarifaires des professionnels de santé et de la difficulté à prévoir précisément les futurs comportements de consommation des assurés), le ministère de la Santé s’est avancé sur un coût global d’un milliard d’euros pour l’Assurance maladie et les complémentaires santé jusqu’en 2023.
Selon les premières analyses effectuées par l’Assurance maladie et les Fédérations d’assurances ou de mutuelles, la réforme « 100 % santé » devrait nettement impacter les OCAM. En effet, ils devront financer des dépenses plus élevées en dentaire et audioprothèse, bénéficier de potentielles économies sur le domaine de l’optique, tout en ayant le devoir de préserver le pouvoir d’achat des assurés dans un contexte social particulier, donc en modérant ou en renonçant à des augmentations de cotisations.
Les impacts financiers liés à la mise en place de la réforme « 100 % santé » sont prospectifs. Mais de nombreuses études chiffrées montrent que cette réforme aura des impacts financiers sur les OCAM. Ils sont d’ailleurs présentés comme les principaux contributeurs et partenaires de la réforme dans les premières lignes du « Dossier de presse » officiel émanant du ministère des Solidarités et de la Santé.
En effet, les OCAM sont indispensables à la bonne application et fonctionnement de la réforme, puisque le reste à charge nul ne sera seulement possible qu’après le remboursement combiné de l’assurance maladie obligatoire puis de l’assurance maladie complémentaire. Ils sont donc les premiers contributeurs et partenaires de cette réforme. La Mutualité française a publié, le 18 février 2019, un « Guide de mise en œuvre de la réforme 100 % santé » - impacts financiers » afin de donner une première vision chiffrée des impacts financiers de la réforme et en mettant en garde contre certains risques financiers qu’elle apporterait.
L’impact financier estimé pour l’ensemble des complémentaires « santé », s’élève à 324 millions d’euros. Selon le guide de la Mutualité française, ce montant se décompose comme suit : 180 millions d’euros de « revalorisation des soins conservateurs au titre des soins et dispositifs médicaux » et 144 millions d’euros au titre « des soins et dispositifs médicaux visés par la réforme (prothèses dentaires, optique médicale et aides auditives) ».
2. Une réforme ayant des conséquences fortes sur les assurés
L’opinion des Français, concernant l’augmentation potentielle des tarifs de leur contrat complémentaire santé, est sans appel ! Selon l’enquête Quali-Quanti, pour OpusLine, 88 % des 1 220 Français interrogés « pensent que la réforme va faire augmenter le tarif de leur complémentaire santé ». De ce fait, seulement 12 % d’entre eux se tourneront vers le panier de soins « 100 % santé », ce qui laisse une part considérable d’assurés à convaincre (78 %). 4 Français 5 ne trouveraient pas de raison probante pour que les complémentaires santé augmentent leurs tarifs à la suite de la mise en place de la réforme. La volonté d’un reste à charge nul sur les postes de soins coûteux, que sont l’optique, le dentaire et l’audioprothèse, engendre pourtant, inévitablement, une revue des bases de remboursement de la Sécurité sociale ainsi que du contrat responsable, impactant le remboursement des complémentaires santé. Toute chose égale par ailleurs, cette augmentation de prise en charge induit mécaniquement une hausse des cotisations des complémentaires santé, notamment des garanties collectives rendues obligatoires pour les entreprises à la suite de l’Accord National Interprofessionnel de 2013. Pour le poste dentaire, l’introduction du panier de soins « 100 % santé » conduit mécaniquement à une augmentation des cotisations pour les entreprises qui bénéficient des garanties « entrée de gamme ». Cette augmentation s’explique par le fait que le panier de soins « 100 % santé » est aligné sur le prix moyen des équipements (90 euros pour une monture, 50 euros par verre simple et 105 euros par verre complexe). Ainsi, pour les entreprises, le panier « 100 % santé » offre des remboursements au-delà de ce que leur contrat complémentaire santé remboursait auparavant. Selon les estimations exprimées par le courtier Mercer, ces entreprises subiraient donc une hausse de cotisations de l’ordre de +3 % à + 5 %.
Le poste audioprothèse est également concerné mais la population impactée par cette hausse est principalement celle des séniors : d’après une étude UNSAF sur les données de flux pour 2013, les plus de 65 ans représentent 76 % des personnes bénéficiant d’aides auditives. L’impact tarifaire devrait être moindre pour les contrats collectifs couvrant les actifs, dont la fréquence d’achat est très faible : environ 1 % des bénéficiaires de contrats collectifs sont actuellement équipés de prothèses auditives en France.
VI. Une remise en question de la proposition de valeur des OCAM
1. Vers une revue des gammes produits santé
La mise en place de la réforme « 100 % santé » conduit les OCAM à mettre leurs contrats en conformité en y intégrant les paniers de soins relatifs à la réforme « 100 % santé ».
La réforme « 100 % santé » met en jeu l’expertise métier des OCAM. Il n’est pas envisageable d’intégrer simplement les garanties « 100 % santé » aux gammes actuelles : il est nécessaire de réviser globalement les gammes de produits santé, en gardant à l’esprit le contenu de chaque offre et la segmentation qui en résulte, tout en intégrant les obligations réglementaires inhérentes à la réforme « 100 % santé ».
La réforme « 100 % santé » remet donc à plat la stratégie des OCAM, fondée sur la cohérence de chaque produit au sein d’une offre. En effet, les « paniers » que la réforme propose obligent à revoir les garanties « entrées de gamme » existantes, et décale donc toute la gamme des contrats offerts. Par exemple, certains équipements du poste dentaire, comme les couronnes céramo-métalliques, qui ne concernaient pas les garanties « entrées de gamme », sont désormais intégrées au panier « 100 % santé ».
Le principal enjeu pour les OCAM est de conserver une granularité entre les différents niveaux de leurs offres suite à l’ajout du panier « 100 % santé », et ainsi conserver une cohérence de gamme, avec notamment la notion de « montée en gamme ». Le risque de cette réforme concernant la partie « produits » réside en ceci que, sur un produit donné, le panier « 100 % santé » remet totalement en cause la cohérence de la gamme initiale et la notion de montée en gamme permettant à l’assuré de pouvoir choisir son niveau de couverture selon les besoins qu’il exprime.
2. L’offre de service : un levier de différenciation des OCAM face à la réforme « 100 % santé »
La réforme « 100 % santé » n’est pas l’élément déclencheur de l’entrée des OCAM dans l’offre de services, mais elle marque l’accélération de la transition de ces derniers dans ce domaine. La réforme « 100 % santé », sous l’impulsion de l’État, incite les OCAM à standardiser et homogénéiser les contrats d’assurance santé qu’ils octroient, les obligeant ainsi à se différencier sur d’autres aspects de l’offre que les garanties.
La réforme crée ainsi une dynamique accrue du marché vers la convergence de l’activité des OCAM et celles de l’offre de services. L’offre de services et les OCAM relèvent de modèles différents : quand l’un est orienté vers la recherche de la rentabilité, l’autre est soucieux de la valeur sociale et mutualiste de son offre. Les OCAM « Mutualistes » peuvent s’appuyer sur leur statut de « mutuelle » leur permettant d’être des acteurs appréciés par les assurés. Ils disposent d’un capital de sympathie et de confiance élevé, du fait des actions qu’ils mènent dans le domaine social (« Mutuelles du Livre III »). La nécessité de développer leurs activités d’offre de services augmente leur légitimité en tant qu’acteur historique et prioritaire dans le domaine de l’assurance complémentaire santé aux yeux de leurs assurés et de leur capacité à proposer un service « 360° » : octroyer des garanties santé et accompagner au mieux l’assuré dans son bien-être. La majeure partie des OCAM ont intégré des offres de services à leurs contrats et proposent donc, en complément de leurs garanties santé, des services variés. Selon la FFA qui recense les services aux assurés sur son site Internet, la plupart des complémentaires santé proposent des services d’information et d’accompagnement : informations tarifaires et pratiques (pour orienter les assurés), plates-formes de conseil santé (conseils diététiques et échanges), services personnalisés (coaching, soutien psychologique, analyse de devis), dépliants informationnels, espaces (numériques ou physiques) de prévention (conférences…).
Il est sans doute dans l’intérêt des organismes complémentaires de santé de renouveler leur offre de services en investissant dans de nouveaux services innovants à leurs assurés.
3. L’innovation : un outil de différenciation prometteur
Même si les Mutuelles représentent encore aujourd’hui près de 51 % de la part de marché de l’assurance santé en France, elles sont peut-être en train de perdre leur hégémonie au profit des sociétés d’assurance. Ce constat, qui peut inquiéter sur le futur des Mutuelles, oblige ces dernières à continuer leur développement en se tournant vers des outils efficaces de différenciation, comme celui de l’innovation. L’innovation permet de redéfinir les standards d’un marché et de s’adresser à de nouveaux consommateurs. La capacité d’un service à naître d’un écosystème digital est forte. L’ubérisation de l’économie l’illustre et aucun secteur d’activité n’est à l’abri d’une certaine forme d’ubérisation. Il est cependant plus difficile de produire de l’innovation pour des complémentaires santé qui possèdent un patrimoine et une culture d’entreprise forte.
L’innovation suppose une reconversion qui oriente l’entité vers l’utilisateur plutôt que sur le produit. Cela nécessite la mise en place de certains prérequis : organiser la gouvernance de l’innovation au sein de la structure, procéder à l’industrialisation de la veille stratégique afin d’alimenter l’innovation, faire le choix d’adopter une gouvernance de projet différente, notamment les méthodes « agiles » comportant des cycles de projets courts, utiliser des méthodologies différentes à l’aide de séances de travail de type « workshop » aidant les intéressés de se projeter et de stimuler l’innovation…
Le « 100 % Santé » pour les dépenses de soins dentaires, auditifs et oculaires n’est pas seulement une démarche « sociale » qui a pour but de réduire le phénomène de « renonciation aux soins », souvent mis en avant dans le discours politique. En resserrant le dispositif des « contrats solidaires » avec de nouvelles contraintes de prix et de produits, il restreint considérablement l’autonomie des Assureurs complémentaires en matière de création de produits et pèse sans doute sur leur équilibre financier.
En banalisant l’offre de produits, cette réforme conduit les OCAM à la fois à la création de produits « non solidaires », et donc « haut de gamme », et à se positionner sur l’offre de services complémentaires. C’est une grande partie du modèle économique des OCAM, déjà fortement ébranlé par les conséquences de l’Accord National Interprofessionnel de 2013, qui est mis en cause. L’avenir dira si les OCAM retrouvent un équilibre et, surtout, si la Sécurité sociale peut financièrement faire face, à terme, à ce qui est une extension de son domaine. À moins qu’elle ne se contente de continuer à réglementer l’offre de soins, sans financer la demande.
