L'avenir des réseaux de soins

Pour la premi&egrave;re fois, les r&eacute;seaux de soins des compl&eacute;mentaires des assureurs se sont invit&eacute;s dans le d&eacute;bat sur le financement de la S&eacute;curit&eacute; Sociale en 2012. &laquo; Favoriser le d&eacute;veloppement des r&eacute;seaux &raquo; figure en effet parmi les propositions formul&eacute;es par les inspections g&eacute;n&eacute;rales des finances et des affaires sociales dans leur rapport pour la ma&icirc;trise de l'objectif national des d&eacute;penses d'assurances maladies (ONDAM) 2013-2017, publi&eacute; en juillet dernier. &laquo; Sans &ecirc;tre responsables au premier euro des secteurs o&ugrave; ils mettent en place des r&eacute;seaux, les organismes compl&eacute;mentaires pourraient se voir clairement attribuer la comp&eacute;tence de gestionnaire de risque &raquo;, ajoute le rapport. Cette reconnaissance traduit une r&eacute;alit&eacute; : 30 millions de personnes sont aujourd'hui affili&eacute;es en France &agrave; un r&eacute;seau de sant&eacute; g&eacute;r&eacute; par les assureurs compl&eacute;mentaires. Il existe encore de nombreux freins &agrave; leur d&eacute;veloppement li&eacute;s &agrave; la r&eacute;glementation, mais aussi aux mentalit&eacute;s. L'id&eacute;e qu'il est &eacute;conomiquement plus efficace pour le syst&egrave;me public de s'appuyer davantage sur les r&eacute;seaux de sant&eacute; pour limiter les d&eacute;penses de sant&eacute;, voire les r&eacute;duire, fait n&eacute;anmoins son chemin ; d'autant plus que le principal b&eacute;n&eacute;ficiaire de ces r&eacute;seaux de sant&eacute; appara&icirc;t &ecirc;tre l'assur&eacute;. La fixation de tarifs agr&eacute;&eacute;s par les compl&eacute;mentaires dans le cadre des r&eacute;seaux de sant&eacute; (entre 20 % et 50 % moins chers que les prix affich&eacute;s) a un effet direct sur le reste &agrave; charge des m&eacute;nages, c'est-&agrave;-dire sur les montants qui restent &agrave; payer par les assur&eacute;s une fois les remboursements de l'assurance maladie obligatoire et des compl&eacute;mentaires effectu&eacute;s. N&eacute;es en France il y a une dizaine d'ann&eacute;es, les plateformes de sant&eacute;, appel&eacute;es aussi r&eacute;seaux de soins agr&eacute;&eacute;s ou r&eacute;seaux de sant&eacute;, ont en effet permis aux organismes d'assurance compl&eacute;mentaire sant&eacute; (mutuelles, institutions de pr&eacute;voyance, soci&eacute;t&eacute;s d'assurances) de jouer un nouveau r&ocirc;le vis-&agrave;-vis de leurs adh&eacute;rents et assur&eacute;s, de leurs concurrents et de la S&eacute;curit&eacute; Sociale. Ces r&eacute;seaux sont d&eacute;sormais au cœur de la strat&eacute;gie de d&eacute;veloppement des entit&eacute;s d'assurance sant&eacute;, car l'environnement &eacute;conomique les place dans la n&eacute;cessit&eacute; de renouveler leur mod&egrave;le. &Agrave; la fois outil de gestion et de services, les r&eacute;seaux de soins sont au cœur des mutations des acteurs du march&eacute;. Les compl&eacute;mentaires sant&eacute; sous pression La France est l'un des pays du monde o&ugrave; les d&eacute;penses de sant&eacute; rapport&eacute;es au produit int&eacute;rieur brut sont les plus importantes, selon le Panorama de la sant&eacute; 2011 de l'OCDE. Elle y consacrait en 2009 11,8 % de son PIB, juste derri&egrave;re les Pays-Bas (12 %), mais certes encore loin derri&egrave;re les &Eacute;tats-Unis (17 %). M&ecirc;me si les lois de financement de la S&eacute;curit&eacute; Sociale tentent de promouvoir des &eacute;conomies, elles pr&eacute;voient toujours une hausse des d&eacute;penses sup&eacute;rieures &agrave; la croissance du PIB et constatent un d&eacute;ficit pr&eacute;visionnel de la branche assurance maladie. Celui-ci est structurel depuis 2000, avec un pic de 11,6 milliards en 2004, retrouv&eacute; en 2010, mais une am&eacute;lioration en 2008 (&agrave; 4,4 milliards de d&eacute;ficit) li&eacute; &agrave; l'augmentation des recettes. Or, comme la branche vieillesse plonge dans le rouge &agrave; nouveau, malgr&eacute; la r&eacute;forme de 2010, &laquo; une augmentation des imp&ocirc;ts et/ou des cotisations pour financer les retraites est donc incontournable [&hellip;]. Dans la mesure o&ugrave; elles seront r&eacute;form&eacute;es en priorit&eacute;, il sera difficile voire impossible, d'augmenter dans la foul&eacute;e les ressources p&eacute;rennes de l'assurance maladie &raquo; ( Jalma, 2010 [1] ). Le d&eacute;sengagement de la S&eacute;curit&eacute; Sociale maladie, cons&eacute;quence des campagnes d'&eacute;conomies de d&eacute;penses de sant&eacute; rembours&eacute;es, conduit la part des compl&eacute;mentaires sant&eacute; &agrave; augmenter dans le financement des soins : 75,8 % pour le r&eacute;gime public (-1 point sur 5 ans 2005/2010) ; 1,2 % pour l'&Eacute;tat et la CMU ; 13,5 % pour les organismes compl&eacute;mentaires (+0,5 point en 5 ans) ; 9,4 % pour le &laquo; reste &agrave; charge &raquo; des m&eacute;nages (+0,4 point en 6 ans). Parmi les organismes compl&eacute;mentaires, les mutuelles sant&eacute; repr&eacute;sentent 7,5 % (-0,1 point), les soci&eacute;t&eacute;s d'assurances 3,6 % (+0,6 point), les institutions de pr&eacute;voyance 2,5 % (+0,2 point). Selon les travaux sur les comptes nationaux de la sant&eacute; en 2010 [2] , les origines de cette augmentation s'expliquent par l'augmentation du forfait hospitalier, la croissance des d&eacute;penses sur les &laquo; autres biens m&eacute;dicaux &raquo; (optique, orth&egrave;ses, fauteuils roulants&hellip;), les soins dentaires et le poids de la contribution au Fonds CMU, pass&eacute;e de 2,75 % en 2008 &agrave; 5,9 % au 1 er janvier 2009, soit 1,4 milliard de participation suppl&eacute;mentaire aux d&eacute;penses de sant&eacute;. La d&eacute;pense hospitali&egrave;re des compl&eacute;mentaires est en revanche modeste (4,9 %, contre 90,9 % pour le syst&egrave;me public). L'augmentation de cette contribution aux d&eacute;penses de sant&eacute; p&egrave;se sur les co&ucirc;ts de gestion des soci&eacute;t&eacute;s d'assurance, par diff&eacute;rence avec les mutuelles et les institutions de pr&eacute;voyance dont les co&ucirc;ts de gestion ont peu vari&eacute; ; l'Autorit&eacute; de contr&ocirc;le prudentiel (ACP) estimait en 2009 que les frais de gestion des assureurs avaient augment&eacute; d'1 milliard d'euros par rapport &agrave; l'an 2000. Ce qui a eu des effets sur l'augmentation des prix des cotisations des assurances compl&eacute;mentaires, qui ont augment&eacute; d'environ 50 % depuis le d&eacute;but des ann&eacute;es 2000. En parall&egrave;le, le &laquo; reste &agrave; charge &raquo; des m&eacute;nages demeure &eacute;lev&eacute; pour certains types de d&eacute;penses. Apr&egrave;s une p&eacute;riode de baisse (1995-2005), l'augmentation du &laquo; reste &agrave; charge &raquo; r&eacute;sulte notamment du &laquo; d&eacute;remboursement &raquo; de m&eacute;dicaments &agrave; service m&eacute;dical rendu insuffisant et de la cr&eacute;ation du parcours de soins (2006). Il est &eacute;lev&eacute; pour l'optique, les soins dentaires et le m&eacute;dicament, et tr&egrave;s faible pour les soins hospitaliers. La France demeure toutefois le pays d&eacute;velopp&eacute; o&ugrave; le &laquo; reste &agrave; charge &raquo; est le plus bas (comptes de la sant&eacute;). Pourtant, le renoncement aux soins touche 15 % de la population en 2008 (dentaire et optique notamment) et tend &agrave; augmenter, comme le montre une &eacute;tude de l'IRDES de novembre 2011. On peut donc penser que les r&eacute;seaux de sant&eacute; compl&eacute;mentaires pourraient contribuer &agrave; limiter le renoncement aux soins, gr&acirc;ce &agrave; leur action de mod&eacute;ration sur les prix n&eacute;goci&eacute;s avec des professionnels agr&eacute;&eacute;s, d'une part, et &agrave; leur action d'information et de pr&eacute;vention, d'autre part. La France est le pays o&ugrave; la part de la population couverte par une assurance maladie &laquo; priv&eacute;e &raquo; est la plus &eacute;lev&eacute;e ( 93,7 % en 2009 [3] ). Cette proportion va encore augmenter, avec la volont&eacute; de g&eacute;n&eacute;raliser la couverture compl&eacute;mentaire sant&eacute; &agrave; tous les salari&eacute;s, par la mise en place d'ici le 1 er janvier 2016 d'un contrat collectif dans toutes les entreprises, tel que l'a pr&eacute;vu l'accord national interprofessionnel sign&eacute; le 11 janvier 2013, retranscrit dans une loi en cours d'adoption. Le march&eacute; de l'assurance sant&eacute;, proche de la saturation, est donc tr&egrave;s concurrentiel du fait du nombre d'acteurs &ndash; pr&egrave;s de 800 issus de trois familles diff&eacute;rentes &ndash; et en raison de l'entr&eacute;e de nouveaux acteurs sur le march&eacute; (GMF, bancassureurs, Banque Postale, Maaf Sant&eacute;, Macif Mutualit&eacute;, Matmut). D'importants mouvements de concentration se produisent sous l'effet de l'&eacute;volution r&eacute;glementaire &ndash; rationalisation des Caisses AGIRC-ARRCO pour les institutions de pr&eacute;voyance, r&eacute;forme du Code de la mutualit&eacute;, mise en place de Solvabilit&eacute; 2. &Agrave; titre d'exemple, cinq grandes mutuelles (dont la MGEN) se sont regroup&eacute;es, par exemple, pour constituer ISTYA ; Harmonie Mutuelle (Pr&eacute;vadi&egrave;s, Harmonie Mutualit&eacute;, MNAM, Mutuelle Existence, etc.) regroupe 4 millions d'adh&eacute;rents. Dans le monde paritaire aussi, les fusions s'intensifient. Humanis (issu de la fusion d'Aprionis et Vauban Humanis) s'est par exemple rapproch&eacute; de Novalis Taitbout ; le groupe R&eacute;unica a annonc&eacute; quant &agrave; lui en mars 2013 qu'il envisage un mariage avec AG2R-La Mondiale. Ces mouvements r&eacute;pondent notamment &agrave; la n&eacute;cessit&eacute; de mettre des moyens en commun. Parmi eux, les r&eacute;seaux de soins qui permettent de constituer un outil de gestion des co&ucirc;ts et des risques ainsi que d'enrichir l'offre sant&eacute; d'un bouquet de services, au-del&agrave; des strictes garanties d'assurances, en sont l'une des illustrations. Les r&eacute;seaux d&eacute;passent souvent largement les limites d'un seul groupe : le r&eacute;seau Kalivia, r&eacute;unit par exemple le groupe paritaire de pr&eacute;voyance Malakoff M&eacute;d&eacute;ric et Harmonie Mutuelle ; Sant&eacute;clair r&eacute;unit les mutuelles du groupe Cov&eacute;a, Allianz France et Ipeca dans son capital. Assureurs cherchent nouveau mod&egrave;le Pour lutter contre la banalisation des offres et des acteurs aux yeux du client, mais aussi contre une &laquo; d&eacute;mutualisation rampante &raquo;, l'enjeu des compl&eacute;mentaires est de parvenir &agrave; innover et &agrave; se diff&eacute;rencier, tout en donnant une meilleure satisfaction aux clients-assur&eacute;s-adh&eacute;rents, et en g&eacute;rant mieux les co&ucirc;ts et les risques. La cr&eacute;ation d'offres d'assurance sant&eacute; &laquo; &agrave; la carte &raquo; plus modulables, associ&eacute;es &agrave; de meilleurs outils d'aide &agrave; la vente dans les r&eacute;seaux, constituent une bonne r&eacute;ponse, de m&ecirc;me que les nouveaux services apport&eacute;s par les r&eacute;seaux de soins. &Agrave; plusieurs &eacute;gards, les r&eacute;seaux de soins proc&egrave;dent de la m&ecirc;me logique que les r&eacute;seaux de r&eacute;parateurs agr&eacute;&eacute;s en automobile. Ces r&eacute;seaux permettent de n&eacute;gocier des prix de r&eacute;partition inf&eacute;rieurs de 20 % au prix du garagiste agr&eacute;&eacute;, moyennant une garantie sur le volume. &laquo; Le r&eacute;seau de r&eacute;parateurs agr&eacute;&eacute;s est l'une des r&eacute;ponses apport&eacute;es par les assureurs non-vie pour contribuer &agrave; la pr&eacute;servation du ratio combin&eacute; tout en devenant un levier d'attractivit&eacute; et de fid&eacute;lit&eacute; des clients &raquo;, explique G&eacute;rard Bonnet, directeur Indemnisation chez Generali France et pr&eacute;sident du GIE Kar&eacute;o. Il est int&eacute;ressant de noter qu'apr&egrave;s avoir mutualis&eacute; en 2012 leurs r&eacute;seaux de prestataires automobiles, les membres de Kar&eacute;o (Aviva, Generali, Pacifica, Sogecap et Th&eacute;lem Assurances) ont annonc&eacute; en janvier 2013 qu'ils &eacute;tudiaient une entr&eacute;e au capital du r&eacute;seau de sant&eacute; Carte Blanche Partenaires, actuellement d&eacute;tenu par Swiss Life (95 %) et par le courtier Henner (5 %). La question du volume, et donc du nombre d'assur&eacute;s utilisateurs, est essentielle pour atteindre les objectifs de r&eacute;duction des co&ucirc;ts fix&eacute;s au d&eacute;part par les r&eacute;seaux de r&eacute;parateurs auto. Ensemble, les membres de Sferen (Macif, Maif, Matmut) repr&eacute;sentent 10,5 millions d'utilisateurs potentiels, ceux de Covea (Maaf, MMA, GMF) 7,5 millions et les soci&eacute;t&eacute;s membres de Kar&eacute;o pr&egrave;s de 5 millions. Pour les assureurs, l'articulation de la gestion des sinistres autour d'un r&eacute;seau de r&eacute;parateurs agr&eacute;&eacute;s implique &agrave; la fois un nouveau mod&egrave;le d'organisation (du service sinistres mais aussi des canaux de distribution et des fonctions support) et une transformation informatique ; elle permet d'agir sur les prestataires ; et enfin elle ouvre des perspectives d'innovation, notamment l'expertise &agrave; distance mais aussi le case management , qui permet un meilleur suivi des victimes d'accidents corporels graves. Cette approche n'est pas totalement transposable &agrave; l'univers de la sant&eacute;. Ses sp&eacute;cificit&eacute;s impliquent que les r&eacute;seaux d&eacute;passent le mod&egrave;le de la centrale d'achat reposant sur une n&eacute;gociation prix/volume. Les frais de cr&eacute;ation et de fonctionnement des premiers r&eacute;seaux n'ont en effet pas permis aux assureurs de d&eacute;gager de r&eacute;elles &eacute;conomies, en raison notamment d'une sous-utilisation du r&eacute;seau par les assur&eacute;s vis&eacute;s. De plus, si la d&eacute;marche de centrale d'achat semble pouvoir s'imposer pour les opticiens, pharmaciens, audioproth&eacute;sistes, pour lesquels les exigences co&ucirc;t/rentabilit&eacute; sont famili&egrave;res, il n'en va pas de m&ecirc;me pour les dentistes, ophtalmologistes et m&eacute;decins en g&eacute;n&eacute;ral, tr&egrave;s r&eacute;ticents &agrave; entrer dans la logique de ma&icirc;trise des co&ucirc;ts. Les compl&eacute;mentaires sant&eacute; doivent donc imaginer de nouvelles solutions [4] en &eacute;largissant la collaboration au-del&agrave; du seul remboursement en compl&eacute;ment de la S&eacute;curit&eacute; Sociale, c'est-&agrave;-dire en incitant les professionnels de sant&eacute; &agrave; agir en mati&egrave;re de d&eacute;pistage, de pr&eacute;vention, d'autom&eacute;dication ou dans des domaines non couverts par la S&eacute;curit&eacute; Sociale. Plusieurs soci&eacute;t&eacute;s (Allianz, Swisslife, ACM du Cr&eacute;dit Mutuel) proposent par exemple &agrave; leurs assur&eacute;s de b&eacute;n&eacute;ficier de consultations de d&eacute;pistage remboursables aupr&egrave;s de leurs pharmaciens, notamment pour les maladies cardiovasculaires. Afin d'orienter les assur&eacute;s vers les services les plus performants, les mieux g&eacute;r&eacute;s et pr&eacute;sentant le meilleur rapport qualit&eacute;/prix, les compl&eacute;mentaires sant&eacute; misent &eacute;galement sur l'information de l'assur&eacute;, notamment dans le domaine de l'hospitalisation o&ugrave; la croissance des d&eacute;passements d'honoraires et des frais d'h&eacute;bergement p&egrave;sent de plus en plus sur les remboursements. Le service Guidhospi a ainsi &eacute;t&eacute; d&eacute;velopp&eacute; par le r&eacute;seau de sant&eacute; Carte Blanche de Swisslife et le service Owih a &eacute;t&eacute; lanc&eacute; en 2008 par le r&eacute;seau de sant&eacute; Sant&eacute;clair, pour le compte de MMA et Maaf. Ils proposent des analyses de devis en temps r&eacute;el, le classement qualitatif des &eacute;tablissements et un montant moyen des d&eacute;passements d'honoraires pratiqu&eacute;s dans la zone g&eacute;ographique du patient. Malakoff M&eacute;d&eacute;ric a pour sa part lanc&eacute; Comparhospit en 2010. La Mutualit&eacute; fran&ccedil;aise pr&eacute;f&egrave;re quant &agrave; elle opter pour le conventionnement r&eacute;gion par r&eacute;gion avec les organismes de sant&eacute; ou pour l'int&eacute;gration directe de soin. Pour l'heure, seule la Mutualit&eacute; a explor&eacute; cette int&eacute;gration directe. Jean-Pierre Davant, alors pr&eacute;sident de la F&eacute;d&eacute;ration nationale de la mutualit&eacute; fran&ccedil;aise (FNMF), r&eacute;affirmait en 2010 sa volont&eacute; de cr&eacute;er un GIE groupe hospitalier de la Mutualit&eacute; Fran&ccedil;aise, regroupant 78 cliniques &agrave; ce jour. Les autres acteurs de la sant&eacute; compl&eacute;mentaire restent prudents et veulent fournir des soins sans &ecirc;tre prestataires : constituer un r&eacute;seau de sant&eacute; qui &eacute;tablit un cahier des charges, d&eacute;livre des agr&eacute;ments, oriente et accompagne les assur&eacute;s, avec comme objectif final de fid&eacute;liser les clients. Les r&eacute;seaux au cœur d'une assurance sant&eacute; en mutation Il n'y a pas de d&eacute;finition unanimement admise des r&eacute;seaux de sant&eacute;, comme en t&eacute;moigne la multiplicit&eacute; des appellations : plateforme de sant&eacute;, r&eacute;seau de sant&eacute;, r&eacute;seau de soins, voire r&eacute;seaux de professionnels agr&eacute;&eacute;s. La d&eacute;finition &laquo; grand public &raquo; retient l'analyse de devis &laquo; pour permettre de payer moins cher &raquo; les prestations d'optique, dentaires et auditives et la &laquo; n&eacute;gociation de tarifs pr&eacute;f&eacute;rentiels avec les professionnels [5] &raquo;. La d&eacute;finition la plus compl&egrave;te est cependant celle apport&eacute;e par l'Autorit&eacute; de la concurrence dans son avis du 9 septembre 2009. Il d&eacute;finit les r&eacute;seaux par &laquo; l'existence de conventions de partenariat entre les professionnels de sant&eacute; et le gestionnaire du r&eacute;seau [&hellip;] conclues intuitu personae et ne comportant aucune clause d'exclusivit&eacute; &raquo; et pr&eacute;voyant des contr&ocirc;les de qualit&eacute;, le tiers payant, la mod&eacute;ration tarifaire et l'orientation des assur&eacute;s vers les professionnels de sant&eacute;, membres du r&eacute;seau. L'Autorit&eacute; distingue les r&eacute;seaux &laquo; ouverts &raquo; (accueillant tout professionnel demandeur aupr&egrave;s de l'organisme compl&eacute;mentaire) et &laquo; ferm&eacute;s &raquo; (limitant l'acc&egrave;s &agrave; un certain nombre de professionnels par zone g&eacute;ographique). Certains r&eacute;seaux comme Carte Blanche ont fait le choix de r&eacute;seaux ouverts, d'autres comme Sant&eacute;clair ont opt&eacute; pour des r&eacute;seaux ferm&eacute;s. Certains sp&eacute;cialistes retiennent cependant une d&eacute;finition du r&eacute;seau de soins qui rel&egrave;ve davantage de l'univers m&eacute;dical. Ils d&eacute;signent les r&eacute;seaux des compl&eacute;mentaires sant&eacute; davantage comme des soci&eacute;t&eacute;s de services. Ainsi, le Comit&eacute; Op&eacute;ra, cercle de r&eacute;flexion constitu&eacute; &agrave; l'initiative de la F&eacute;d&eacute;ration nationale ind&eacute;pendante des mutuelles (FNIM), &eacute;tablit une distinction entre ce qu'il appelle des &laquo; groupes de management sant&eacute; &raquo; dot&eacute;s de r&eacute;seaux partag&eacute;s ou non entre plusieurs acteurs, commercialis&eacute;s ou non, et les &laquo; groupes de management sant&eacute; &raquo; qui n'ont pas de r&eacute;seaux. Il est possible d'esquisser une typologie, sachant que ces r&eacute;seaux peuvent parfois s'imbriquer les uns dans les autres : les r&eacute;seaux de tiers payants (comme Almerys, iSant&eacute;, SP Sant&eacute; ou Viam&eacute;dis) permettent aux assur&eacute;s de ne pas avancer aux professionnels de sant&eacute; les sommes qui leur seraient rembours&eacute;es par la suite. Ces r&eacute;seaux tendent &agrave; &eacute;tendre leurs prestations vers l'analyse de devis, l'extension de tiers payant aux prestations d'assurance compl&eacute;mentaire (Viam&eacute;dis en partenariat avec le r&eacute;seau Kalivia de Malakoff M&eacute;d&eacute;ric/Harmonie Mutuelle ou Terciane pour AG2R-La Mondiale et Macif Mutualit&eacute; par exemple) ; les activit&eacute;s sanitaires et sociales des mutuelles du Livre II du Code de la mutualit&eacute; accueillent les activit&eacute;s historiques des mutuelles hors assurance et sont li&eacute;es &agrave; une Mutuelle &laquo; du livre III &raquo; d&eacute;di&eacute;e aux activit&eacute;s d'assurance sant&eacute;. Elles g&egrave;rent des &eacute;tablissements de type hospitalier, des centres de consultation, des boutiques d'optiques, des pharmacies, etc. Jusqu'ici fondamentalement &eacute;loign&eacute;es des r&eacute;seaux de soins, elles tendent &agrave; s'en rapprocher comme l'illustre la d&eacute;marche entreprise en juillet 2011 par la MGEN pour articuler des activit&eacute;s des livres II (assurance) et III (sanitaires et sociales) ; le conventionnement est une d&eacute;marche collective, diff&eacute;rente de la logique intuitu personae de l'agr&eacute;ment d'un professionnel. Le conventionnement peut s'adresser &agrave; une enseigne (le r&eacute;seau Carte Blanche Partenaires avec les enseignes de l'opticien Krys par exemple). C'est plut&ocirc;t le fait des r&eacute;seaux &laquo; ouverts &raquo; qui privil&eacute;gient la densit&eacute; du maillage (5 500 opticiens Krys), quitte &agrave; obtenir des gains moindres en termes de r&eacute;duction des tarifs. Le conventionnement peut &eacute;galement s'adresser &agrave; un syndicat ou une organisation de professionnels de sant&eacute;. La FNMF s'engage dans un conventionnement tr&egrave;s large en nombre d'&eacute;tablissements (60 % de l'offre) en m&eacute;decine-chirurgie-obst&eacute;trique, avec des conventions d&eacute;velopp&eacute;es par les unions r&eacute;gionales, pass&eacute;es avec des &eacute;tablissements choisis sur des crit&egrave;res tarifaires et de qualit&eacute;, portant sur le tiers payant et le tarif de la chambre particuli&egrave;re, avec un objectif de r&eacute;duction d'au moins 10 % par rapport aux prix publics ; les r&eacute;seaux de soins ouverts acceptent tous les professionnels demandeurs d'agr&eacute;ment, d&egrave;s lors qu'ils respectent des conditions de tarifs, de qualit&eacute; et de gamme de produits ; les seuls r&eacute;seaux &laquo; ferm&eacute;s &raquo; existant sont les r&eacute;seaux d'opticiens : dentistes et pharmaciens s'opposent &agrave; des pratiques qui pourraient porter atteinte &agrave; la libert&eacute; de choix des patients. Ces r&eacute;seaux d&eacute;finissent des crit&egrave;res g&eacute;ographiques (trouver un praticien dans les 25 km du domicile au lieu de travail, par exemple, pour S&eacute;v&eacute;ane, r&eacute;seau de Groupama-ProBTP). Il est fait appel &agrave; candidature pour un conventionnement de dur&eacute;e variable, voire &agrave; tacite reconduction. Les crit&egrave;res de choix sont nombreux et sont parfois consid&eacute;r&eacute;s comme excessifs par les professionnels, comme l'a montr&eacute; la forte r&eacute;sistance des opticiens lors de la cr&eacute;ation de Kalivia en 2010 ; les r&eacute;seaux d'information-orientation ne d&eacute;livrent pas d'agr&eacute;ment, mais remplissent un r&ocirc;le de conseil, d'information, d'orientation ou d'analyse de devis (Ligne Claire, issue &agrave; l'origine de la Mutuelle G&eacute;n&eacute;rale, de la Mutuelle des fonctionnaires territoriaux et des fonctionnaires hospitaliers ; Priorit&eacute; Sant&eacute; Mutualiste de la FNMF ; Carr&eacute; Bleu de la CNP) ; les r&eacute;seaux de soins agr&eacute;&eacute;s fond&eacute;s sur une relation contractuelle avec des professionnels de sant&eacute; portant sur les tarifs et la qualit&eacute; des soins et contr&ocirc;l&eacute; par les organismes co-contractants et correspondant &agrave; une forte int&eacute;gration sont au nombre de six : Carte Blanche (Swissinfo/Henner et bient&ocirc;t Karoo), Ite lis (Axa et courtiers), Kali via (Malakoff-M&eacute;d&eacute;ric et Harmonie Mutuelle), MGEN, Sant&eacute;clair (Cob&eacute;a, Allianz, Ipeca), Svane (Groupama-ProBTP). Ces r&eacute;seaux regroupent en g&eacute;n&eacute;ral des opticiens et des dentistes (sauf Kalivia, qui n'agr&eacute;e pas de dentistes) ; Sant&eacute;clair compte aussi des pharmaciens et des di&eacute;t&eacute;ticiens ; Itelis, Carte Blanche et Kalivia des audioproth&eacute;sistes. Le r&eacute;seau de la MGEN est un r&eacute;seau ferm&eacute; en optique. Des obstacles qui demeurent Les r&eacute;seaux de soins rencontrent des obstacles culturels, professionnels et techniques qui freinent leur d&eacute;veloppement, m&ecirc;me si des &eacute;volutions r&eacute;centes donnent &agrave; penser qu'ils vont davantage s'imposer dans le syst&egrave;me de sant&eacute;. Le postulat principal sur lequel repose le syst&egrave;me de sant&eacute; fran&ccedil;ais est celui du principe de la libert&eacute; de choix du patient et de la libert&eacute; d'installation et de prescription du m&eacute;decin. Mais cette libert&eacute; a son revers, comme le souligne Bruno Palier [6] , chercheur du CNRS au Centre d'&eacute;tudes europ&eacute;ennes de Sciences Po : elle peut conduire &agrave; une offre de soins trop abondante pouvant aboutir &agrave; des gaspillages, &agrave; une surconsommation de la part des patients et parfois &agrave; des rentes de situation pour des professionnels. La libert&eacute; n'est en tout cas pas garante d'une &eacute;galit&eacute; d'acc&egrave;s aux soins. Pourtant, elle suscite un tel attachement que les arguments de rationalit&eacute; &eacute;conomique ne sont pas suffisants pour faire &eacute;voluer les mentalit&eacute;s. Il faut donc convaincre les patients que les r&eacute;seaux sont garants de la qualit&eacute; des soins et qu'il y a une valeur ajout&eacute;e &agrave; passer par un r&eacute;seau de soins agr&eacute;&eacute;s. Le Livre Blanc r&eacute;alis&eacute; par Carte Blanche [7] montre que les perceptions des patients et des professionnels de sant&eacute; &eacute;voluent : 85,1 % des b&eacute;n&eacute;ficiaires interrog&eacute;s jugent les services d'une plateforme de sant&eacute; tr&egrave;s ou assez importants, 74 % des professionnels ont le m&ecirc;me jugement (85 % chez les opticiens) ; 90 % des b&eacute;n&eacute;ficiaires estiment que l'acc&egrave;s &agrave; un r&eacute;seau est indispensable (notamment les seniors, 93 %) et 84 % des professionnels ont une opinion positive de Carte Blanche. Naturellement, il s'agit d'un sondage aupr&egrave;s des professionnels et des b&eacute;n&eacute;ficiaires de ce r&eacute;seau, ce qui en relativise la port&eacute;e. M&ecirc;me s'il fait appara&icirc;tre un taux de satisfaction &eacute;lev&eacute;, on ne peut que constater que, d'une mani&egrave;re g&eacute;n&eacute;rale, le taux de fr&eacute;quentation des r&eacute;seaux par les assur&eacute;s reste encore faible au regard du nombre d'usagers potentiellement concern&eacute;s. La partie est d'autant moins gagn&eacute;e que les &eacute;lus et les hommes politiques restent encore &agrave; convaincre. En t&eacute;moigne, la teneur des d&eacute;bats parlementaires de juillet 2011 sur la loi r&eacute;formant la loi hospitali&egrave;re, fortement influenc&eacute;s par l'intense lobbying des grands fabricants de verres et de montures et des opticiens favorables &agrave; la suppression des r&eacute;seaux de soins &laquo; ferm&eacute;s &raquo; ainsi qu'&agrave; l'interdiction des n&eacute;gociations individuelles (entre chaque opticien et chaque r&eacute;seau) au profit de n&eacute;gociations collectives des syndicats des professions de sant&eacute; avec les r&eacute;seaux. La r&eacute;sistance des professionnels est en effet vive, comme le prouvent les nombreux contentieux engag&eacute;s par les corps de m&eacute;tiers de la sant&eacute; contre les r&eacute;seaux. Le boycott des chirurgiens-dentistes &agrave; l'encontre du r&eacute;seau Sant&eacute;clair (de 2002 &agrave; 2008) a &eacute;t&eacute; condamn&eacute; en 2009 par l'Autorit&eacute; de la concurrence, et finalement confirm&eacute; par la Cour de cassation (arr&ecirc;t du 7 juin 2011). Quelques mois auparavant, dans un arr&ecirc;t du 10 mars 2010, la Cour de cassation avait condamn&eacute; la MGEN pour avoir pratiqu&eacute; des tarifs diff&eacute;renci&eacute;s de remboursement, selon que ses adh&eacute;rents utilisaient ou non son r&eacute;seau de soins agr&eacute;&eacute;s. &Agrave; la suite de cet arr&ecirc;t, qui cr&eacute;ait une distorsion entre, d'un c&ocirc;t&eacute;, assureurs traditionnels et institutions de pr&eacute;voyance autoris&eacute;s par le Code des assurances &agrave; pratiquer des tarifs diff&eacute;renci&eacute;s et, de l'autre, les mutuelles qui n'y sont pas autoris&eacute;es, une premi&egrave;re modification de la loi par le biais d'un amendement avait &eacute;t&eacute; vot&eacute;e en juillet 2011, mais invalid&eacute;e ensuite par le Conseil constitutionnel. En parall&egrave;le, d'autres contentieux sur le m&ecirc;me sujet se succ&egrave;dent. Les d&eacute;cisions de justice tant&ocirc;t valident la position de la MGEN ( Muret , 18 nov. 2011), tant&ocirc;t la rejette (TI 13 e arrondissement de Paris, 8 nov. 2011). Le conflit a pris une dimension m&eacute;diatique avec l'assignation devant le TGI de Paris de la MGEN pour &laquo; actes de concurrence d&eacute;loyale &raquo;, par l'opticien Alain Afflelou. Et il a &eacute;t&eacute; port&eacute; au niveau europ&eacute;en avec la saisine de la Cour de Justice europ&eacute;enne. Cette fr&eacute;n&eacute;sie judiciaire devrait prendre fin lorsque la nouvelle proposition de loi, d&eacute;di&eacute;e &agrave; l'autorisation des r&eacute;seaux de soins mutualistes, adopt&eacute;e en premi&egrave;re lecture par l'Assembl&eacute;e nationale en novembre 2012, sera d&eacute;finitivement vot&eacute;e. Au-del&agrave; des recours en justice, d'intenses campagnes sont men&eacute;es sur Internet par le biais de blogs, de forums, voire de page Facebook, tant par les dentistes que par les opticiens, contre la cr&eacute;ation ou l'appartenance &agrave; des r&eacute;seaux de soins. Mais parall&egrave;lement, les appels d'offres des op&eacute;rateurs de l'assurance sant&eacute; compl&eacute;mentaire rencontrent un grand succ&egrave;s : la MGEN, pourtant d&eacute;cri&eacute;e, a obtenu 6 000 candidatures d'opticiens pour donner son agr&eacute;ment &agrave;&hellip; 1 800. Le r&eacute;alisme &eacute;conomique des professionnels semble donc prendre le pas sur les prises de position politiques et syndicales extr&ecirc;mes. Enfin, les obstacles techniques et institutionnels demeurent : l'action des compl&eacute;mentaires sant&eacute; est limit&eacute;e lorsqu'il s'agit de d&eacute;penses m&eacute;dicales dont elles ne sont pas le principal financeur. Comme le rel&egrave;ve Gilles Johanet, pr&eacute;sident du Comit&eacute; &eacute;conomique des produits de sant&eacute;, &laquo; l'assurance maladie obligatoire a le droit de savoir ce qu'elle rembourse mais elle n'a pas le droit de s&eacute;lectionner, c'est-&agrave;-dire de choisir de ne pas rembourser tel m&eacute;dicament ou tel m&eacute;decin. L'assurance compl&eacute;mentaire a le droit de s&eacute;lectionner, mais elle n'a pas le droit de savoir ce qu'elle rembourse [8] &raquo;. Vers un nouveau partenariat public priv&eacute; ? D&egrave;s lors, la solution ne pourrait-elle &ecirc;tre recherch&eacute;e du c&ocirc;t&eacute; des partenariats public-priv&eacute; ? L'&Eacute;tat ne peut en effet pas (ou plus) tout faire et l'introduction d'une dose de concurrence dans le secteur public de la sant&eacute; peut aider &agrave; r&eacute;soudre des probl&egrave;mes d'efficacit&eacute; du secteur public. Dans les r&eacute;flexions et les travaux pr&eacute;paratoires qui ont pr&eacute;c&eacute;d&eacute; la r&eacute;forme de la d&eacute;pendance qui devait avoir lieu en 2011, l'id&eacute;e d'un partenariat service public-service priv&eacute; s'&eacute;tait progressivement impos&eacute;e. Plus r&eacute;cent que celui de la sant&eacute;, le dispositif de prise en charge de la d&eacute;pendance &eacute;tait sans doute plus facile &agrave; repenser. Les exp&eacute;rimentations Babusiaux, du nom de leur initiateur, ont d'ailleurs cette vocation. Mais elles sont limit&eacute;es dans leur p&eacute;rim&egrave;tre et dans le temps et les compl&eacute;mentaires ont le sentiment que les actions entreprises le sont au seul profit de la S&eacute;curit&eacute; Sociale. Assurance maladie et compl&eacute;mentaire sant&eacute; ont cependant un int&eacute;r&ecirc;t convergent une meilleure efficacit&eacute; &eacute;conomique du syst&egrave;me de sant&eacute;. Le souci de contr&ocirc;ler les d&eacute;penses publiques est d'ailleurs au centre des r&eacute;formes engag&eacute;es au cours des ann&eacute;es r&eacute;centes [9] . Mais la cr&eacute;ation de m&eacute;canismes de r&eacute;gulation fond&eacute;s sur la mise en concurrence entre acteurs et prestataires de soins peut aussi &ecirc;tre source d'in&eacute;galit&eacute;s comme le montre l'exemple am&eacute;ricain. Les Health Maintenance Organisations (HMO) aux Etats-Unis ont exclu de fait 47 millions de citoyens de l'assurance sant&eacute;, car ceux-ci ne pouvaient plus payer les primes r&eacute;clam&eacute;es par les assureurs, ce qui a motiv&eacute; la r&eacute;forme lanc&eacute;e par le pr&eacute;sident des Etats-Unis Barack Obama. Le ph&eacute;nom&egrave;ne de renoncement aux soins en France pour des raisons financi&egrave;res, n'est pas tr&egrave;s diff&eacute;rent, alors que le taux de couverture par une assurance compl&eacute;mentaire est le plus &eacute;lev&eacute; des pays de l'OCDE. Et si les assureurs compl&eacute;mentaires fran&ccedil;ais sont convaincus de pouvoir faire mieux que l'assurance obligatoire, notamment gr&acirc;ce &agrave; leurs r&eacute;seaux de soins et &agrave; condition de g&eacute;rer le risque au premier euro, il reste un certain d&eacute;calage entre cette revendication et la r&eacute;alit&eacute;, car cela exige de nouvelles comp&eacute;tences, un savoir-faire, bref, une transformation du m&eacute;tier. L'id&eacute;e d'un partage des t&acirc;ches entre public et priv&eacute;, diff&eacute;rent du partage actuel, semble plus prometteuse que celle d'une substitution du priv&eacute; au public sur certains soins. Un certain nombre de voix sugg&egrave;rent d'ailleurs que les Affections de longue dur&eacute;e (ALD) qui repr&eacute;sentent 75 % de la croissance des d&eacute;penses de sant&eacute; et 50 % du stock des d&eacute;penses fassent les premi&egrave;res l'objet de partenariat public-priv&eacute; r&eacute;invent&eacute;. Tout le monde a certainement &agrave; gagner au d&eacute;veloppement de r&eacute;seaux de sant&eacute; : les compl&eacute;mentaires peuvent retrouver des marges de manœuvre, les assur&eacute;s ont moins &agrave; d&eacute;bourser, les professionnels de sant&eacute; b&eacute;n&eacute;ficient d'un surcro&icirc;t de client&egrave;le et les employeurs voient la progression de leur cotisation contenue. De son c&ocirc;t&eacute;, la S&eacute;curit&eacute; Sociale a toutes les raisons de consid&eacute;rer favorablement ces m&eacute;canismes qui influent sur les comportements de consommation des patients et de prescription des professionnels. Ces r&eacute;seaux repr&eacute;sentent aussi une source d'innovation en mati&egrave;re de services li&eacute;s &agrave; la pr&eacute;vention ou l'accompagnement avec notamment le d&eacute;veloppement pr&eacute;visible du diagnostic &agrave; distance ou de la &laquo; t&eacute;l&eacute;m&eacute;decine &raquo;. Plus nombreux, plus visibles et mieux connus, les r&eacute;seaux sont de moins en moins per&ccedil;us par le public comme une restriction de la libert&eacute; de choix et davantage comme la possibilit&eacute; de b&eacute;n&eacute;ficier du meilleur rapport qualit&eacute;-prix. Et si les professionnels de sant&eacute; restent publiquement et &laquo; politiquement &raquo; r&eacute;ticents, ils sont &laquo; concr&egrave;tement &raquo; candidats aux r&eacute;seaux qui font d&eacute;sormais partie int&eacute;grante de leur pratique. Finalement, le principal frein reste le partage des r&ocirc;les avec la S&eacute;curit&eacute; Sociale. Pour que les r&eacute;seaux puissent intervenir plus largement, il faudrait que les compl&eacute;mentaires b&eacute;n&eacute;ficient de transfert ou de d&eacute;l&eacute;gation notamment en mati&egrave;re de m&eacute;decine g&eacute;n&eacute;rale ou de maladies chroniques. Des &eacute;volutions, pour l'instant, renvoy&eacute;es &agrave; un avenir lointain. 1 Jalma (cabinet sp&eacute;cialiste des questions d'assurance sant&eacute;), &laquo; 12 propositions pour 2012 &raquo;, 2010. 2 DREES, doc. de travail, s&eacute;rie statistiques, n&deg; 161, 14 sept. 2011. 3 Source : &Eacute;tude OCDE sur la sant&eacute; 2011. 4 &Eacute;tude Pr&eacute;cepta-Groupe Xerfi, &laquo; Les strat&eacute;gies dans l'assurance sant&eacute; &ndash; d&eacute;c. 2010. 5 Aur&eacute;lien Ferron, &laquo; Entrez dans les r&eacute;seaux de soins et all&eacute;gez vos d&eacute;penses &raquo;, Le Particulier n&deg; 1061, mai 2011. 6 Auteur de &laquo; La r&eacute;forme des syst&egrave;mes de sant&eacute; &raquo;, Paris, Puf, coll. &laquo; Que Sais-je &rdquo;, f&eacute;vr. 2011. 7 Carte Blanche Partenaires, &laquo; Les plateformes de sant&eacute; aujourd'hui et demain &raquo;, oct. 2011. 8 G. Johanet, s&eacute;minaire du CHEA, 7 juillet 2011. 9 Bruno Palier , &laquo; La r&eacute;forme des syst&egrave;mes de sant&eacute; &raquo;..

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