Pour la première fois, les réseaux de soins des complémentaires des assureurs se sont invités dans le débat sur le financement de la Sécurité Sociale en 2012. « Favoriser le développement des réseaux » figure en effet parmi les propositions formulées par les inspections générales des finances et des affaires sociales dans leur rapport pour la maîtrise de l'objectif national des dépenses d'assurances maladies (ONDAM) 2013-2017, publié en juillet dernier.
« Sans être responsables au premier euro des secteurs où ils mettent en place des réseaux, les organismes complémentaires pourraient se voir clairement attribuer la compétence de gestionnaire de risque », ajoute le rapport. Cette reconnaissance traduit une réalité : 30 millions de personnes sont aujourd'hui affiliées en France à un réseau de santé géré par les assureurs complémentaires. Il existe encore de nombreux freins à leur développement liés à la réglementation, mais aussi aux mentalités. L'idée qu'il est économiquement plus efficace pour le système public de s'appuyer davantage sur les réseaux de santé pour limiter les dépenses de santé, voire les réduire, fait néanmoins son chemin ; d'autant plus que le principal bénéficiaire de ces réseaux de santé apparaît être l'assuré.
La fixation de tarifs agréés par les complémentaires dans le cadre des réseaux de santé (entre 20 % et 50 % moins chers que les prix affichés) a un effet direct sur le reste à charge des ménages, c'est-à-dire sur les montants qui restent à payer par les assurés une fois les remboursements de l'assurance maladie obligatoire et des complémentaires effectués.
Nées en France il y a une dizaine d'années, les plateformes de santé, appelées aussi réseaux de soins agréés ou réseaux de santé, ont en effet permis aux organismes d'assurance complémentaire santé (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d'assurances) de jouer un nouveau rôle vis-à-vis de leurs adhérents et assurés, de leurs concurrents et de la Sécurité Sociale. Ces réseaux sont désormais au cœur de la stratégie de développement des entités d'assurance santé, car l'environnement économique les place dans la nécessité de renouveler leur modèle. À la fois outil de gestion et de services, les réseaux de soins sont au cœur des mutations des acteurs du marché.
Les complémentaires santé sous pression
La France est l'un des pays du monde où les dépenses de santé rapportées au produit intérieur brut sont les plus importantes, selon le Panorama de la santé 2011 de l'OCDE. Elle y consacrait en 2009 11,8 % de son PIB, juste derrière les Pays-Bas (12 %), mais certes encore loin derrière les États-Unis (17 %). Même si les lois de financement de la Sécurité Sociale tentent de promouvoir des économies, elles prévoient toujours une hausse des dépenses supérieures à la croissance du PIB et constatent un déficit prévisionnel de la branche assurance maladie. Celui-ci est structurel depuis 2000, avec un pic de 11,6 milliards en 2004, retrouvé en 2010, mais une amélioration en 2008 (à 4,4 milliards de déficit) lié à l'augmentation des recettes. Or, comme la branche vieillesse plonge dans le rouge à nouveau, malgré la réforme de 2010, « une augmentation des impôts et/ou des cotisations pour financer les retraites est donc incontournable […]. Dans la mesure où elles seront réformées en priorité, il sera difficile voire impossible, d'augmenter dans la foulée les ressources pérennes de l'assurance maladie » (
Le désengagement de la Sécurité Sociale maladie, conséquence des campagnes d'économies de dépenses de santé remboursées, conduit la part des complémentaires santé à augmenter dans le financement des soins :
- 75,8 % pour le régime public (-1 point sur 5 ans 2005/2010) ;
- 1,2 % pour l'État et la CMU ;
- 13,5 % pour les organismes complémentaires (+0,5 point en 5 ans) ;
- 9,4 % pour le « reste à charge » des ménages (+0,4 point en 6 ans).
Selon les travaux sur les comptes nationaux de la santé
L'augmentation de cette contribution aux dépenses de santé pèse sur les coûts de gestion des sociétés d'assurance, par différence avec les mutuelles et les institutions de prévoyance dont les coûts de gestion ont peu varié ; l'Autorité de contrôle prudentiel (ACP) estimait en 2009 que les frais de gestion des assureurs avaient augmenté d'1 milliard d'euros par rapport à l'an 2000. Ce qui a eu des effets sur l'augmentation des prix des cotisations des assurances complémentaires, qui ont augmenté d'environ 50 % depuis le début des années 2000.
En parallèle, le « reste à charge » des ménages demeure élevé pour certains types de dépenses. Après une période de baisse (1995-2005), l'augmentation du « reste à charge » résulte notamment du « déremboursement » de médicaments à service médical rendu insuffisant et de la création du parcours de soins (2006). Il est élevé pour l'optique, les soins dentaires et le médicament, et très faible pour les soins hospitaliers. La France demeure toutefois le pays développé où le « reste à charge » est le plus bas (comptes de la santé). Pourtant, le renoncement aux soins touche 15 % de la population en 2008 (dentaire et optique notamment) et tend à augmenter, comme le montre une étude de l'IRDES de novembre 2011. On peut donc penser que les réseaux de santé complémentaires pourraient contribuer à limiter le renoncement aux soins, grâce à leur action de modération sur les prix négociés avec des professionnels agréés, d'une part, et à leur action d'information et de prévention, d'autre part.
La France est le pays où la part de la population couverte par une assurance maladie « privée » est la plus élevée (
Le marché de l'assurance santé, proche de la saturation, est donc très concurrentiel du fait du nombre d'acteurs – près de 800 issus de trois familles différentes – et en raison de l'entrée de nouveaux acteurs sur le marché (GMF, bancassureurs, Banque Postale, Maaf Santé, Macif Mutualité, Matmut).
D'importants mouvements de concentration se produisent sous l'effet de l'évolution réglementaire – rationalisation des Caisses AGIRC-ARRCO pour les institutions de prévoyance, réforme du Code de la mutualité, mise en place de Solvabilité 2. À titre d'exemple, cinq grandes mutuelles (dont la MGEN) se sont regroupées, par exemple, pour constituer ISTYA ; Harmonie Mutuelle (Prévadiès, Harmonie Mutualité, MNAM, Mutuelle Existence, etc.) regroupe 4 millions d'adhérents. Dans le monde paritaire aussi, les fusions s'intensifient. Humanis (issu de la fusion d'Aprionis et Vauban Humanis) s'est par exemple rapproché de Novalis Taitbout ; le groupe Réunica a annoncé quant à lui en mars 2013 qu'il envisage un mariage avec AG2R-La Mondiale. Ces mouvements répondent notamment à la nécessité de mettre des moyens en commun. Parmi eux, les réseaux de soins qui permettent de constituer un outil de gestion des coûts et des risques ainsi que d'enrichir l'offre santé d'un bouquet de services, au-delà des strictes garanties d'assurances, en sont l'une des illustrations. Les réseaux dépassent souvent largement les limites d'un seul groupe : le réseau Kalivia, réunit par exemple le groupe paritaire de prévoyance Malakoff Médéric et Harmonie Mutuelle ; Santéclair réunit les mutuelles du groupe Covéa, Allianz France et Ipeca dans son capital.
Assureurs cherchent nouveau modèle
Pour lutter contre la banalisation des offres et des acteurs aux yeux du client, mais aussi contre une « démutualisation rampante », l'enjeu des complémentaires est de parvenir à innover et à se différencier, tout en donnant une meilleure satisfaction aux clients-assurés-adhérents, et en gérant mieux les coûts et les risques. La création d'offres d'assurance santé « à la carte » plus modulables, associées à de meilleurs outils d'aide à la vente dans les réseaux, constituent une bonne réponse, de même que les nouveaux services apportés par les réseaux de soins.
À plusieurs égards, les réseaux de soins procèdent de la même logique que les réseaux de réparateurs agréés en automobile. Ces réseaux permettent de négocier des prix de répartition inférieurs de 20 % au prix du garagiste agréé, moyennant une garantie sur le volume. « Le réseau de réparateurs agréés est l'une des réponses apportées par les assureurs non-vie pour contribuer à la préservation du ratio combiné tout en devenant un levier d'attractivité et de fidélité des clients », explique Gérard Bonnet, directeur Indemnisation chez Generali France et président du GIE Karéo. Il est intéressant de noter qu'après avoir mutualisé en 2012 leurs réseaux de prestataires automobiles, les membres de Karéo (Aviva, Generali, Pacifica, Sogecap et Thélem Assurances) ont annoncé en janvier 2013 qu'ils étudiaient une entrée au capital du réseau de santé Carte Blanche Partenaires, actuellement détenu par Swiss Life (95 %) et par le courtier Henner (5 %).
La question du volume, et donc du nombre d'assurés utilisateurs, est essentielle pour atteindre les objectifs de réduction des coûts fixés au départ par les réseaux de réparateurs auto. Ensemble, les membres de Sferen (Macif, Maif, Matmut) représentent 10,5 millions d'utilisateurs potentiels, ceux de Covea (Maaf, MMA, GMF) 7,5 millions et les sociétés membres de Karéo près de 5 millions. Pour les assureurs, l'articulation de la gestion des sinistres autour d'un réseau de réparateurs agréés implique à la fois un nouveau modèle d'organisation (du service sinistres mais aussi des canaux de distribution et des fonctions support) et une transformation informatique ; elle permet d'agir sur les prestataires ; et enfin elle ouvre des perspectives d'innovation, notamment l'expertise à distance mais aussi le case management, qui permet un meilleur suivi des victimes d'accidents corporels graves.
Cette approche n'est pas totalement transposable à l'univers de la santé. Ses spécificités impliquent que les réseaux dépassent le modèle de la centrale d'achat reposant sur une négociation prix/volume. Les frais de création et de fonctionnement des premiers réseaux n'ont en effet pas permis aux assureurs de dégager de réelles économies, en raison notamment d'une sous-utilisation du réseau par les assurés visés. De plus, si la démarche de centrale d'achat semble pouvoir s'imposer pour les opticiens, pharmaciens, audioprothésistes, pour lesquels les exigences coût/rentabilité sont familières, il n'en va pas de même pour les dentistes, ophtalmologistes et médecins en général, très réticents à entrer dans la logique de maîtrise des coûts. Les complémentaires santé doivent donc
Afin d'orienter les assurés vers les services les plus performants, les mieux gérés et présentant le meilleur rapport qualité/prix, les complémentaires santé misent également sur l'information de l'assuré, notamment dans le domaine de l'hospitalisation où la croissance des dépassements d'honoraires et des frais d'hébergement pèsent de plus en plus sur les remboursements. Le service Guidhospi a ainsi été développé par le réseau de santé Carte Blanche de Swisslife et le service Owih a été lancé en 2008 par le réseau de santé Santéclair, pour le compte de MMA et Maaf. Ils proposent des analyses de devis en temps réel, le classement qualitatif des établissements et un montant moyen des dépassements d'honoraires pratiqués dans la zone géographique du patient. Malakoff Médéric a pour sa part lancé Comparhospit en 2010. La Mutualité française préfère quant à elle opter pour le conventionnement région par région avec les organismes de santé ou pour l'intégration directe de soin. Pour l'heure, seule la Mutualité a exploré cette intégration directe. Jean-Pierre Davant, alors président de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), réaffirmait en 2010 sa volonté de créer un GIE groupe hospitalier de la Mutualité Française, regroupant 78 cliniques à ce jour. Les autres acteurs de la santé complémentaire restent prudents et veulent fournir des soins sans être prestataires : constituer un réseau de santé qui établit un cahier des charges, délivre des agréments, oriente et accompagne les assurés, avec comme objectif final de fidéliser les clients.
Les réseaux au cœur d'une assurance santé en mutation
Il n'y a pas de définition unanimement admise des réseaux de santé, comme en témoigne la multiplicité des appellations : plateforme de santé, réseau de santé, réseau de soins, voire réseaux de professionnels agréés. La définition « grand public » retient l'analyse de devis « pour permettre de payer moins cher » les prestations d'optique, dentaires et auditives et la « négociation de tarifs préférentiels avec les
La définition la plus complète est cependant celle apportée par l'Autorité de la concurrence dans son avis du 9 septembre 2009. Il définit les réseaux par « l'existence de conventions de partenariat entre les professionnels de santé et le gestionnaire du réseau […] conclues intuitu personae et ne comportant aucune clause d'exclusivité » et prévoyant des contrôles de qualité, le tiers payant, la modération tarifaire et l'orientation des assurés vers les professionnels de santé, membres du réseau. L'Autorité distingue les réseaux « ouverts » (accueillant tout professionnel demandeur auprès de l'organisme complémentaire) et « fermés » (limitant l'accès à un certain nombre de professionnels par zone géographique). Certains réseaux comme Carte Blanche ont fait le choix de réseaux ouverts, d'autres comme Santéclair ont opté pour des réseaux fermés.
Certains spécialistes retiennent cependant une définition du réseau de soins qui relève davantage de l'univers médical. Ils désignent les réseaux des complémentaires santé davantage comme des sociétés de services. Ainsi, le Comité Opéra, cercle de réflexion constitué à l'initiative de la Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM), établit une distinction entre ce qu'il appelle des « groupes de management santé » dotés de réseaux partagés ou non entre plusieurs acteurs, commercialisés ou non, et les « groupes de management santé » qui n'ont pas de réseaux.
Il est possible d'esquisser une typologie, sachant que ces réseaux peuvent parfois s'imbriquer les uns dans les autres :
- les réseaux de tiers payants (comme Almerys, iSanté, SP Santé ou Viamédis) permettent aux assurés de ne pas avancer aux professionnels de santé les sommes qui leur seraient remboursées par la suite. Ces réseaux tendent à étendre leurs prestations vers l'analyse de devis, l'extension de tiers payant aux prestations d'assurance complémentaire (Viamédis en partenariat avec le réseau Kalivia de Malakoff Médéric/Harmonie Mutuelle ou Terciane pour AG2R-La Mondiale et Macif Mutualité par exemple) ;
- les activités sanitaires et sociales des mutuelles du Livre II du Code de la mutualité accueillent les activités historiques des mutuelles hors assurance et sont liées à une Mutuelle « du livre III » dédiée aux activités d'assurance santé. Elles gèrent des établissements de type hospitalier, des centres de consultation, des boutiques d'optiques, des pharmacies, etc. Jusqu'ici fondamentalement éloignées des réseaux de soins, elles tendent à s'en rapprocher comme l'illustre la démarche entreprise en juillet 2011 par la MGEN pour articuler des activités des livres II (assurance) et III (sanitaires et sociales) ;
- le conventionnement est une démarche collective, différente de la logique intuitu personae de l'agrément d'un professionnel. Le conventionnement peut s'adresser à une enseigne (le réseau Carte Blanche Partenaires avec les enseignes de l'opticien Krys par exemple). C'est plutôt le fait des réseaux « ouverts » qui privilégient la densité du maillage (5 500 opticiens Krys), quitte à obtenir des gains moindres en termes de réduction des tarifs. Le conventionnement peut également s'adresser à un syndicat ou une organisation de professionnels de santé. La FNMF s'engage dans un conventionnement très large en nombre d'établissements (60 % de l'offre) en médecine-chirurgie-obstétrique, avec des conventions développées par les unions régionales, passées avec des établissements choisis sur des critères tarifaires et de qualité, portant sur le tiers payant et le tarif de la chambre particulière, avec un objectif de réduction d'au moins 10 % par rapport aux prix publics ;
- les réseaux de soins ouverts acceptent tous les professionnels demandeurs d'agrément, dès lors qu'ils respectent des conditions de tarifs, de qualité et de gamme de produits ;
- les seuls réseaux « fermés » existant sont les réseaux d'opticiens : dentistes et pharmaciens s'opposent à des pratiques qui pourraient porter atteinte à la liberté de choix des patients. Ces réseaux définissent des critères géographiques (trouver un praticien dans les 25 km du domicile au lieu de travail, par exemple, pour Sévéane, réseau de Groupama-ProBTP). Il est fait appel à candidature pour un conventionnement de durée variable, voire à tacite reconduction. Les critères de choix sont nombreux et sont parfois considérés comme excessifs par les professionnels, comme l'a montré la forte résistance des opticiens lors de la création de Kalivia en 2010 ;
- les réseaux d'information-orientation ne délivrent pas d'agrément, mais remplissent un rôle de conseil, d'information, d'orientation ou d'analyse de devis (Ligne Claire, issue à l'origine de la Mutuelle Générale, de la Mutuelle des fonctionnaires territoriaux et des fonctionnaires hospitaliers ; Priorité Santé Mutualiste de la FNMF ; Carré Bleu de la CNP) ;
- les réseaux de soins agréés fondés sur une relation contractuelle avec des professionnels de santé portant sur les tarifs et la qualité des soins et contrôlé par les organismes co-contractants et correspondant à une forte intégration sont au nombre de six : Carte Blanche (Swissinfo/Henner et bientôt Karoo), Ite lis (Axa et courtiers), Kali via (Malakoff-Médéric et Harmonie Mutuelle), MGEN, Santéclair (Cobéa, Allianz, Ipeca), Svane (Groupama-ProBTP). Ces réseaux regroupent en général des opticiens et des dentistes (sauf Kalivia, qui n'agrée pas de dentistes) ; Santéclair compte aussi des pharmaciens et des diététiciens ; Itelis, Carte Blanche et Kalivia des audioprothésistes. Le réseau de la MGEN est un réseau fermé en optique.
Des obstacles qui demeurent
Les réseaux de soins rencontrent des obstacles culturels, professionnels et techniques qui freinent leur développement, même si des évolutions récentes donnent à penser qu'ils vont davantage s'imposer dans le système de santé.
Le postulat principal sur lequel repose le système de santé français est celui du principe de la liberté de choix du patient et de la liberté d'installation et de prescription du médecin. Mais cette liberté a son revers, comme le souligne
Le Livre Blanc réalisé par
La partie est d'autant moins gagnée que les élus et les hommes politiques restent encore à convaincre. En témoigne, la teneur des débats parlementaires de juillet 2011 sur la loi réformant la loi hospitalière, fortement influencés par l'intense lobbying des grands fabricants de verres et de montures et des opticiens favorables à la suppression des réseaux de soins « fermés » ainsi qu'à l'interdiction des négociations individuelles (entre chaque opticien et chaque réseau) au profit de négociations collectives des syndicats des professions de santé avec les réseaux.
La résistance des professionnels est en effet vive, comme le prouvent les nombreux contentieux engagés par les corps de métiers de la santé contre les réseaux. Le boycott des chirurgiens-dentistes à l'encontre du réseau Santéclair (de 2002 à 2008) a été condamné en 2009 par l'Autorité de la concurrence, et finalement confirmé par la Cour de cassation (arrêt du 7 juin 2011).
Quelques mois auparavant, dans un arrêt du 10 mars 2010, la Cour de cassation avait condamné la MGEN pour avoir pratiqué des tarifs différenciés de remboursement, selon que ses adhérents utilisaient ou non son réseau de soins agréés. À la suite de cet arrêt, qui créait une distorsion entre, d'un côté, assureurs traditionnels et institutions de prévoyance autorisés par le Code des assurances à pratiquer des tarifs différenciés et, de l'autre, les mutuelles qui n'y sont pas autorisées, une première modification de la loi par le biais d'un amendement avait été votée en juillet 2011, mais invalidée ensuite par le Conseil constitutionnel.
En parallèle, d'autres contentieux sur le même sujet se succèdent. Les décisions de justice tantôt valident la position de la MGEN (Muret, 18 nov. 2011), tantôt la rejette (TI 13e arrondissement de Paris, 8 nov. 2011). Le conflit a pris une dimension médiatique avec l'assignation devant le TGI de Paris de la MGEN pour « actes de concurrence déloyale », par l'opticien Alain Afflelou. Et il a été porté au niveau européen avec la saisine de la Cour de Justice européenne. Cette frénésie judiciaire devrait prendre fin lorsque la nouvelle proposition de loi, dédiée à l'autorisation des réseaux de soins mutualistes, adoptée en première lecture par l'Assemblée nationale en novembre 2012, sera définitivement votée.
Au-delà des recours en justice, d'intenses campagnes sont menées sur Internet par le biais de blogs, de forums, voire de page Facebook, tant par les dentistes que par les opticiens, contre la création ou l'appartenance à des réseaux de soins.
Mais parallèlement, les appels d'offres des opérateurs de l'assurance santé complémentaire rencontrent un grand succès : la MGEN, pourtant décriée, a obtenu 6 000 candidatures d'opticiens pour donner son agrément à… 1 800. Le réalisme économique des professionnels semble donc prendre le pas sur les prises de position politiques et syndicales extrêmes.
Enfin, les obstacles techniques et institutionnels demeurent : l'action des complémentaires santé est limitée lorsqu'il s'agit de dépenses médicales dont elles ne sont pas le principal financeur. Comme le relève Gilles Johanet, président du Comité économique des produits de santé, « l'assurance maladie obligatoire a le droit de savoir ce qu'elle rembourse mais elle n'a pas le droit de sélectionner, c'est-à-dire de choisir de ne pas rembourser tel médicament ou tel médecin. L'assurance complémentaire a le droit de sélectionner, mais elle n'a pas le droit de savoir
Vers un nouveau partenariat public privé ?
Dès lors, la solution ne pourrait-elle être recherchée du côté des partenariats public-privé ? L'État ne peut en effet pas (ou plus) tout faire et l'introduction d'une dose de concurrence dans le secteur public de la santé peut aider à résoudre des problèmes d'efficacité du secteur public. Dans les réflexions et les travaux préparatoires qui ont précédé la réforme de la dépendance qui devait avoir lieu en 2011, l'idée d'un partenariat service public-service privé s'était progressivement imposée. Plus récent que celui de la santé, le dispositif de prise en charge de la dépendance était sans doute plus facile à repenser. Les expérimentations Babusiaux, du nom de leur initiateur, ont d'ailleurs cette vocation. Mais elles sont limitées dans leur périmètre et dans le temps et les complémentaires ont le sentiment que les actions entreprises le sont au seul profit de la Sécurité Sociale.
Assurance maladie et complémentaire santé ont cependant un intérêt convergent une meilleure efficacité économique du système de santé. Le souci de contrôler les dépenses publiques est d'ailleurs au centre des réformes engagées
Le phénomène de renoncement aux soins en France pour des raisons financières, n'est pas très différent, alors que le taux de couverture par une assurance complémentaire est le plus élevé des pays de l'OCDE. Et si les assureurs complémentaires français sont convaincus de pouvoir faire mieux que l'assurance obligatoire, notamment grâce à leurs réseaux de soins et à condition de gérer le risque au premier euro, il reste un certain décalage entre cette revendication et la réalité, car cela exige de nouvelles compétences, un savoir-faire, bref, une transformation du métier.
L'idée d'un partage des tâches entre public et privé, différent du partage actuel, semble plus prometteuse que celle d'une substitution du privé au public sur certains soins. Un certain nombre de voix suggèrent d'ailleurs que les Affections de longue durée (ALD) qui représentent 75 % de la croissance des dépenses de santé et 50 % du stock des dépenses fassent les premières l'objet de partenariat public-privé réinventé.
Tout le monde a certainement à gagner au développement de réseaux de santé : les complémentaires peuvent retrouver des marges de manœuvre, les assurés ont moins à débourser, les professionnels de santé bénéficient d'un surcroît de clientèle et les employeurs voient la progression de leur cotisation contenue. De son côté, la Sécurité Sociale a toutes les raisons de considérer favorablement ces mécanismes qui influent sur les comportements de consommation des patients et de prescription des professionnels.
Ces réseaux représentent aussi une source d'innovation en matière de services liés à la prévention ou l'accompagnement avec notamment le développement prévisible du diagnostic à distance ou de la « télémédecine ».
Plus nombreux, plus visibles et mieux connus, les réseaux sont de moins en moins perçus par le public comme une restriction de la liberté de choix et davantage comme la possibilité de bénéficier du meilleur rapport qualité-prix. Et si les professionnels de santé restent publiquement et « politiquement » réticents, ils sont « concrètement » candidats aux réseaux qui font désormais partie intégrante de leur pratique.
Finalement, le principal frein reste le partage des rôles avec la Sécurité Sociale. Pour que les réseaux puissent intervenir plus largement, il faudrait que les complémentaires bénéficient de transfert ou de délégation notamment en matière de médecine générale ou de maladies chroniques. Des évolutions, pour l'instant, renvoyées à un avenir lointain.
