Les règles régissant les assurances santé collectives en France sont bouleversées par une série de textes récents, sources de questionnements et d’opportunités. Le décret sur les contrats responsables du 18 novembre
Faisant suite à la fin des clauses de
Contrats santé responsables : des principes louables
La notion de contrats santé dits « responsables » existe depuis 2004 (loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, JO du 17 août 2004). Elle vise d’une part à réguler le fonctionnement du système de soins français en faisant converger les actions des régimes obligatoires de santé avec ceux des complémentaires (individuels ou collectifs), tout en améliorant d’autre part la couverture des assurés. La responsabilisation des différents acteurs (du consommateur aux assureurs en passant par les praticiens) des dépenses de Santé, les incitations à des pratiques médicales vertueuses (en inscrivant ces procédés dans un cadre fiscal et social avantageux) telles que le respect du parcours de soins, et la mise en place de minima de remboursements (pour le forfait hospitalier par exemple) à proposer par les régimes d’assurance maladie complémentaire, en sont les principaux objectifs.
Le décret sur les contrats responsables du 18 novembre 2014 apporte un ensemble de conditions nouvelles et plus strictes que doivent respecter, à compter du 1er avril 2015, les nouvelles adhésions à des contrats d’assurance santé pour bénéficier du statut « responsable », permettant ainsi aux organismes assureurs de bénéficier d’un niveau plus bas de la taxe sur les contrats d’assurance, qui passe de 14 % à 7 %, celle de la taxe de CMU-C demeurant inchangée (NB : à compter du 1er janvier 2016, ces deux taxes seront fusionnées). La mise en conformité des contrats responsables préexistants avant la date d’effet de ce décret est quant à elle fixée, selon la date de mise en place du contrat existant, au 1er janvier 2016 ou au 1er janvier 2017 au plus tard.
L’un des effets bénéfiques annexes de cette réforme est l’harmonisation de l’affichage des garanties, puisqu’il est désormais recommandé d’exprimer les garanties en fonction de la base de remboursement. Rappelons qu’il existe à ce jour encore de multiples possibilités d’expression d’une même garantie pour les contrats d’assurance santé avec des termes tous plus incompréhensibles les uns que les autres pour une personne non-initiée. Ces différences de jargons (TM ou ticket modérateur, SS ou remboursement de la Sécurité Sociale, BR ou base de remboursement de la Sécurité Sociale, TC ou tarif de convention…) empêchaient la comparaison de tableaux de garanties tout en rendant difficile leur compréhension. Une harmonisation générale apparaît donc bienvenue et met un terme à l’ère où un assureur faisait le choix d’un terme plutôt que d’un autre, lui permettant de mener intentionnellement un client à la confusion en lui donnant l’impression d’avoir des garanties très couvrantes alors que ce n’était pas le cas.
Un cahier des charges plus complexe, imposant des remboursements planchers et des plafonds
Le décret de 2014 paraît peu après celui sur le panier de soins de l’ANI (septembre 2014), dont les minima s’inspirent globalement.
Le nouveau cahier des charges se caractérise par l’existence de minima sur quasiment tous les postes de frais ou actes de santé, dès lors que la Sécurité Sociale les prend en charge en partie.
Ainsi, toutes les dépenses de santé doivent faire l’objet d’un remboursement minimal en cas de possession d’une couverture maladie complémentaire, au niveau du ticket modérateur (ce qui signifie qu’une mutuelle doit compléter le remboursement effectué par la Sécurité Sociale jusqu’à concurrence d’au moins 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale), sauf pour :
- certains postes en dentaire (une mutuelle doit compléter le remboursement effectué par la Sécurité Sociale jusqu’à concurrence d’au moins 125 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale sur : les postes de soins dentaires, de prothèses dentaires et de parodontie prise en charge par la Sécurité Sociale) ;
- le forfait journalier à l’hôpital (ces frais doivent être intégralement pris en charge par la complémentaire santé au-delà du remboursement de la Sécurité Sociale) ;
- les frais de cures thermales ;
- les médicaments à service médical rendu faible ou modéré (pharmacie remboursée à 30 % ou 15 % par la Sécurité Sociale) ;
- l’homéopathie ;
- l’optique.
Pour les actes effectués par un praticien (chirurgien, radiologue, généraliste, spécialiste, etc.), c’est l’innovation majeure du « contrat responsable ». Les maxima de remboursements diffèrent, selon que le médecin en question adhère au Contrat d’accès aux soins
Contrats responsables : un traitement alambiqué des flux et remboursements
Les conditions du décret du 18 novembre 2014 définissant un contrat responsable sont devenues plus nombreuses et plus complexes. Une complexité accentuée par la présence de quelques zones d’ombre dont la plupart ont été dissipées par la circulaire du 30 janvier
Un difficile traitement des flux en matière de soins d’optique
La transposition du décret dans sa globalité est difficile pour les assureurs santé (mise en conformité des offres commerciales, adaptation des tarifs, mise en conformité des outils informatiques et de la gestion des prestations…) dans un laps de temps très court entre la parution du décret et de la circulaire, et la date d’entrée en vigueur : 1er avril 2015). Et certains changements demeurent plus problématiques que d’autres à appliquer. S’agissant du poste optique, le fait de passer de garanties exprimées en fonction des verres et des montures (l’assureur limite le montant de remboursement annuel en verres et en monture à la hauteur de la garantie du contrat) en « équipement optique » (l’assureur doit limiter le montant de remboursement d’une monture et de deux verres, dans la limite d’un équipement tous les deux ans sauf exceptions, sans que le remboursement de la monture n’excède 150 euros…) est très complexe à appliquer en pratique.
En effet, les flux communiqués par la Sécurité Sociale à l’organisme complémentaire santé (dits « flux NOEMIE ») sont exprimés en « lignes de prestations », identifiées par ce qu’on appelle les « codes actes ». Ainsi, lors de l’achat d’une paire de lunettes, en cas de télétransmission, l’assureur complémentaire reçoit 3 lignes de flux : une ligne avec le code acte d’une monture et le prix payé par l’assuré, ainsi que deux lignes représentant chacune un verre. L’assureur doit associer ces trois lignes en un équipement, et ne rembourser pas plus que ne le prévoient les garanties (il réside là une difficulté liée à la double limitation, d’une part dans la garantie, et dans la réglementation = limitation du remboursement d’une monture à 150 euros maximum) dans des laps de temps donnés (annuels ou biannuels). Cela signifie que la date ou l’année d’achat du premier élément de l’équipement optique est aussi à prendre en compte.
La complexité du traitement de ces flux devient considérable lorsqu’un assuré achète plusieurs lunettes, ou pire encore, lorsqu’il fait réparer simplement une des trois composantes d’un équipement optique dans un premier temps (monture par exemple), puis un autre (un verre par exemple) quelques mois plus tard. Dans ces derniers cas, c’est un traitement manuel du remboursement qui devra être effectué.
L’absence de distinction de la notion de médecin CAS ou non-CAS dans les factures
Comme présenté précédemment, la notion d’adhésion au CAS a été introduite pour réduire le recours aux dépassements d’honoraires. Les nouveaux contrats responsables favorisent dorénavant la consultation de médecins adhérant au CAS, puisque ce critère est synonyme d’un meilleur remboursement de la dépense de santé par le contrat d’assurance complémentaire responsable.
En ce qui concerne les flux télétransmis aux assureurs, la distinction se fait aisément, puisque la Sécurité Sociale a mis en place un indicateur figurant dans les flux de données permettant de déterminer pour chaque acte enregistré, s’il a été effectué par un médecin adhérant au CAS ou non.
Le problème de la distinction se pose pour tous les actes médicaux ne faisant pas l’objet de télétransmission. Dans ces cas, c’est une facture réalisée par le praticien qui engendre le remboursement par l’assureur complémentaire. Or, à fin 2015, ces factures ne mentionnaient toujours pas si le praticien adhérait au CAS. Il est donc de facto impossible aux organismes assureurs de déterminer le bon niveau de garantie à appliquer, autrement dit, de connaître quel montant de remboursement effectuer à un acte et un tarif donné. De plus, les cas d’envoi quasi systématique de factures concernent en grande partie les chirurgiens et médecins en milieu hospitalier ou les médecins de ville, ce qui représente bon nombre de prestations gérées par l’assureur complémentaire.
Enfin, le contrat responsable ne peut favoriser vraiment la consultation des médecins adhérents au CAS, que si les assurés sont informés la fois du contrat d’accès aux soins et du niveau des garanties remboursées par leur complémentaire santé. À ce jour, cette notion de CAS, encore peu répandue parmi les médecins (moins de 6 % des médecins en France, soit 11 336 adhérents en octobre 2015) et dont les effets sont eux-mêmes controversés, ne semble pas connaître une large publicité alors que la sensibilisation des patients semble nécessaire pour donner un sens à toutes ces distinctions.
La question des impacts liés aux nouvelles restrictions des garanties optiques
Le poste optique est le poste le plus important et le plus onéreux des couvertures maladie, mais aussi le poste qui anime beaucoup les débats, du fait de la sensibilité aux fraudes et du manque de concurrence dans le secteur. La consommation d’équipements optiques est en hausse constante et, la population vieillissant, l’espoir d’un changement de tendance n’est pas fondé. L’une des principales mesures de la nouvelle définition du contrat responsable consiste dans la limitation à une seule acquisition d’équipement optique dans une période de temps fixée. Cela semble être une mesure raisonnable pour lutter contre les dérives des dépenses d’optique.
Pourtant, bon nombre d’assureurs santé en craignent aujourd’hui les conséquences, car ils n’arrivent pas encore à déterminer avec certitude les impacts de la mesure. Ainsi, le contournement de cette limitation pourrait être réalisé grâce au changement de complémentaire santé tous les ans. Il faudrait alors plusieurs années pour constater ces tendances de changements de mutuelles et donc les effets du décret sur la tarification du poste optique. Or les changements de contrat santé, éventuellement motivés par la restauration de la capacité annuelle d’acquisition d’équipement optique, vont dans le sens de la mobilité générale, provoquée en grande partie par deux textes : celui de la fin des clauses de désignation, et l’ANI.
Une mise en place dans un contexte concurrentiel sans précédent à fin 2015
À fin 2015, le contexte concurrentiel sur le marché santé collective est sensible. En effet, ce renouveau réglementaire constitue pour les organismes assureurs une source d’opportunités nouvelles attendues, notamment pour 2 raisons :
- L’échéance du 1er janvier 2016 est une date-clef pour les organismes assureurs en santé collective, puisque l’accord national interprofessionnel de 2013 impose la généralisation d’une complémentaire santé à toutes les entreprises au 1er janvier 2016. On estimait au début de 2015 qu’entre 10 à 20 % des entreprises (en grande partie constituée de PME et de TPE, représentant 3 à 4 millions de salariés) restaient encore à équiper par les assureurs, institutions de prévoyance et mutuelles santé. Les salariés qui, à défaut de bénéficier d’un régime collectif de santé de leur entreprise, avaient opté pour une complémentaire individuelle, devront les délaisser à partir de 2016 pour une complémentaire santé collective, financée à 50 % par l’entreprise.
- La fin des désignations dans les conventions collectives nationales laisse espoir également aux différents acteurs de gagner en parts de marché, et notamment aux assureurs et aux mutuelles, qui espèrent gagner des parts de marché, puisque plus de 70 % des désignations visaient jusque-là des institutions de prévoyance.
La nouvelle définition du contrat responsable renforce cette redistribution des cartes, puisqu’elle oblige les entreprises à mettre en conformité leur assurance santé complémentaire. Bien qu’il appartienne aux assureurs en place de proposer par eux-mêmes un contrat répondant aux nouvelles exigences des contrats responsables, une partie des entreprises profitent de ce changement pour réaliser un appel d’offres auprès de plusieurs autres organismes assureurs.
Ainsi, de nouveaux acteurs en santé collective sont apparus depuis 2013, espérant profiter de la recrudescence des appels d’offres et des demandes, pour obtenir des parts de marché. Entre les entreprises à équiper et celles dont l’équipement est à adapter à la nouvelle réglementation, la saison de souscription de contrats santé collectifs risque de durer plus que de coutume.
Vers une recrudescence des régimes optionnels ?
Pour des raisons financières, et au vu des réglementations, la solution la plus économique pour une entreprise, puisqu’elle doit financer à hauteur de 50 % un régime de santé complémentaire pour ses salariés au 1er janvier 2016, serait d’opter pour les garanties minimales responsables : le panier de soins.
Peu couvrante, elle offre l’avantage aux entreprises et aux salariés d’être moins coûteuse et de répondre aux obligations de l’ANI et du contrat responsable.
Mais, on observe de plus en plus que pour pallier des garanties insuffisantes, ou en tout cas inférieures à celles existant dans les « mutuelles » d’entreprise pré-ANI, les entreprises optent pour des régimes surcomplémentaires, dont le surcoût est évidemment à la charge des employés qui les choisissent. Laisser le choix aux salariés du niveau de couverture est une bonne chose, mais il reste doublement pénalisant financièrement puisque le surcoût n’est pas cofinancé, et que ces formules facultatives, craignant le risque d’anti-sélection, sont plus chères que si elles étaient adoptées en régime obligatoire.
Bibliographie
Germain S. (2014), « Recomposition annoncée dans la collective », Argus de l’Assurance, 23 mai.
Haroche A. (2015), « Dépassements d’honoraires : le “succès” du contrat d’accès aux soins », Journal international de médecine, 22 avril.
Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi.
Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013.
Décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l’article L. 911-7 du Code de la Sécurité Sociale.
