Notre système de santé évolue, depuis plusieurs années, dans un contexte difficile induisant de nombreux bouleversements. Parmi ces mutations diverses, des évolutions positives ont contribué à améliorer la santé des individus, à lutter contre des phénomènes épidémiologiques ou encore à augmenter l’espérance de vie en France. Cependant, s’il y a eu des progrès fulgurants dans ces domaines, avec un réel impact sur les sociétés, les inégalités en matière de santé et d’accès aux soins restent considérables en France et dans le monde. Sur ce point, les efforts doivent être à la fois collectifs et individuels afin de concevoir les moyens d’anticiper et de prévenir les risques de santé. Pour permettre et accompagner ces progrès comme pour faire face aux besoins et évolutions en matière de santé publique, il est essentiel aujourd’hui que les acteurs institutionnels du système de santé en France, ainsi que les acteurs privés tels que les entreprises d’assurance et les intermédiaires soient mobilisés. Le vieillissement de la population, la prévalence accrue des maladies chroniques et le nombre important de déserts médicaux ont suscité l’émergence de nouvelles avancées technologiques en matière de santé. Parmi celles-ci, la pratique de la télémédecine qui se développe en France et dans le monde, apparaît aujourd’hui comme l’un des moyens permettant de faire face à ces nouveaux besoins.
La nécessité d’un cadre juridique et déontologique en faveur du déploiement opérationnel de la télémédecine
Au-delà de son étymologie, la télémédecine est un concept complexe qui doit être clairement défini. Apparue depuis des décennies dans les pays d’outre-Atlantique tel que le Canada, la télémédecine a émergé grâce aux développements des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC). Le cadre juridique de la télémédecine en France a été fixé par la loi Bachelot de 2009. Le décret d’application n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 de la loi Hôpitaux, Patients, Santé et Territoire vient renforcer son statut juridique. L’intérêt premier de ce décret est d’encourager les initiatives de déploiement tout en sécurisant patient et professionnels de santé. L’article R-6316-1 définit comme relevant de la télémédecine les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication. Cette définition générale sera complétée par la caractérisation des différents actes de télémédecine.
- Téléconsultation: la téléconsultation consiste en une consultation à distance par le patient, en présence ou non d’un professionnel de santé. Elle est aujourd’hui possible grâce aux moyens de communication tels que le téléphone, le chat, le mail, la visioconférence ou encore à un dispositif médical appelé « télécabine ».
- Téléexpertise : l’acte médical de téléexpertise est caractérisé par des réunions de concertation pluridisciplinaires entre des professionnels de santé choisis en raison de leurs compétences spécifiques et de leur formation. Ces réunions de concertation s’effectuent par la transmission électronique de données cliniques, biologiques ou encore d’examen radiologique. Compte tenu de la notoriété de notre médecine française, il se pourrait que cet acte favorise les échanges à l’international.
- Télésurveillance médicale : la télésurveillance médicale repose sur le principe de permettre à un professionnel de santé d’interpréter à distance des données médicales nécessaires au suivi du patient, afin de prendre les décisions sur les modalités de prise en charge de ce dernier.
- Téléassistance médicale : la téléassistance médicale permet à un professionnel de santé d’assister techniquement un médecin à distance. Les cas les plus fréquents de téléassistance concernent des actes de chirurgie : on parle alors de « téléchirurgie ».
- Régulation médicale : enfin, l’acte de régulation médicale non défini dans le décret précité, mais s’inscrivant à l’article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1 du Code de santé fait référence aux médecins régulateurs du 112.
Durant le troisième trimestre 2016, le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2017 réaffirmait l’ambition d’encourager le développement de la télémédecine et affichait un enthousiasme particulier à son égard. Le projet de financement de 2017 vient confirmer cette attitude et précise l’importance de trouver, tant pour les professionnels que pour les établissements de santé, les solutions de financement et de rémunération de ces actes. Ils doivent donc être prévus dans les conditions fixées par les conventions médicales et la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Dans le cadre d’expérimentations innovantes, les agences régionales de santé (ARS) peuvent également contribuer au financement de la télémédecine.
Cependant, malgré l’intérêt porté par les Pouvoirs Publics à cette nouvelle technologie, l’absence de prise en charge des actes de télémédecine par la Sécurité Sociale laisse entrevoir une opportunité pour les assureurs de complémentaire santé, celle d’être des acteurs du champ de la télémédecine. La prévention et l’innovation deviennent alors un projet commun pour les assureurs privés et le ministère de la Santé. L'hypothèse d'une prise en charge par l’assurance sociale et privée serait un bénéfice certain pour les patients assurés et un avantage considérable pour le déploiement de la télémédecine en France.
La médecine soulève également des questions d’ordre déontologique concernant les pratiques médicales, la technologie utilisée ainsi que les responsabilités des professionnels de santé et des patients. Comme tout acte de santé, les pratiques liées aux nouvelles technologies génèrent des risques qui leur sont propres et qu’il convient de prendre en considération du fait de la distance entre professionnels et patients. L’usage du numérique doit être conforme aux règles éthiques et déontologiques en vigueur dans le domaine médical. Il existe également pour les assureurs un recueil des engagements à caractère déontologique rédigé par la Fédération française des assureurs. Cet ouvrage concerne notamment l’ensemble des assurances de personnes et démontre l’intérêt de la profession à améliorer les comportements dans la gestion des risques liés à l’homme.
La sécurisation des données
À l’heure du Big Data et de l’émergence de la blockchain, le domaine de la santé n’est pas épargné par les cybermenaces. Associant technologies innovantes et médecine, la télémédecine suppose aussi de protéger les systèmes de transmission des données, les canaux de connexion ou de stockage, afin de garantir une réelle sécurité. La loi de modernisation de la santé adoptée le 17 décembre 2016 ouvrait le chapitre de « l’Open
La Responsabilité civile médicale : une responsabilité partagée ?
La télémédecine soulève la question de la responsabilité civile en matière médicale. Le
Par ailleurs, en matière contractuelle, se pose la question de la responsabilité des tiers techniques, autrement dit la responsabilité résultant du contrat entre les fournisseurs techniques et les établissements ou professionnels de santé utilisant ces technologies. En effet, la télémédecine fait appel à des innovations technologiques et à des matériaux produits par des industriels. Cela aboutit à l’élaboration d’un contrat entre les deux acteurs. Comme en médecine traditionnelle, le médecin réalisant un acte de télémédecine est tenu à une obligation de résultat et de moyen relative à l'acte de télémédecine pratiqué ainsi qu'à la non-dangerosité du matériel
La seconde possibilité en matière de responsabilité médicale dans le cadre de la télémédecine est de reconnaitre la responsabilité délictuelle ou quasi délictuelle reposant sur la faute, le dommage et un lien de causalité entre ces derniers. Cela soulève alors la question de la notion de faute dans une pratique à distance qui requiert parfois l’intervention de plusieurs médecins et l’utilisation de matériels et outils technologiques. La pratique à distance peut laisser craindre l’augmentation du risque de commettre une erreur médicale ou de rendre un mauvais diagnostic.
Dans une stratégie d’expansion, il est important de considérer qu’un réel potentiel en matière d’assurance de responsabilité existe. En France, nous ne voulons plus qu’il y ait de victimes non indemnisées. Il s’agit d’une nouvelle opportunité pour les assureurs de développer des offres en matière de responsabilité civile médicale pour la pratique de la télémédecine. Ils pourraient également étendre leur garantie de responsabilité civile individuelle à la couverture des risques cliniques pouvant être générés par cette innovation et où le législateur ne reconnaitrait pas la faute du médecin.
La pratique de la télémédecine devient ainsi un mode d’intervention clinique résultant d’un système sociotechnique très complexe. Ce système est constitué à la fois de composantes technologiques, liées à l’information et à la communication, et de composantes humaines, qui interagissent de manière indépendante. La question du risque clinique lors de la réalisation de tels actes doit donc être prise en considération. Il est alors important pour tout assureur voulant assurer des actes de télémédecine d’évaluer les risques en matière de responsabilité ainsi que les risques cliniques encourus par les patients.
Le secteur de la santé se transforme avec l’émergence des progrès technologiques et numériques. Malgré un démarrage timide de la télémédecine, les acteurs de l’innovation en France, soucieux de ne pas manquer le virage technologique dans le domaine de la santé à distance, investissent et développent des procédés novateurs. Au niveau mondial, la croissance de la télémédecine connaît une légère avance par rapport à l’hexagone avec des prises d’initiative fortes et un engagement professionnel et personnel des utilisateurs en constante progression. Certains assureurs français suivent également le mouvement en proposant quelques services de télémédecine à leurs assurés. Ces avancées technologiques et les différentes offres de service génèrent l’accès à une gamme étendue de téléservices médicaux et ont des conséquences non négligeables sur le parcours de soins.
Enjeux et obstacles de la télémédecine en France
Le développement de la télémédecine devient une évidence et une nécessité. En France, pourtant, sa mise en place est progressive. Afin de justifier auprès des acteurs et patients la nécessité d’une pratique de la médecine à distance, le recensement des besoins est nécessaire.
Les différents actes de télémédecine permettent une optimisation de la qualité des soins en raison de la rapidité et de la performance des échanges. Elle permet de donner aux patients l’égalité des chances face à la maladie et contribuerait à réduire les inégalités. En effet, la pratique de ces actes pourrait répondre à une meilleure organisation de l’offre de soins dans les zones éloignées ou difficiles d’accès que l’on qualifie dorénavant de déserts médicaux. Alors que l’offre médicale se concentre et se densifie dans les zones urbaines, on constate un recul très marqué dans les zones rurales où l’habitat est dispersé, ce qui pénalise leurs habitants. La télémédecine permettrait de répondre à la pénurie de médecins et de spécialistes dans ces régions où vivent près de 2,5 millions de Français. En ce sens, la télémédecine serait une réponse à ce problème grandissant en France. Cependant, il est important de noter que les zones dites « blanches » de l’hexagone peuvent faire l’objet d’autres difficultés, notamment dans l’accès au réseau internet indispensable à ces nouvelles technologies.
On identifie également des enjeux liés à l’évolution démographique et à l’allongement de la durée de la vie pour lesquels la pratique de la télémédecine semble inévitable. Il faut en effet prendre en compte ces changements ayant un impact direct sur notre système de santé. Ils favorisent l’émergence de maladies chroniques telles que l’hypertension, le diabète ou la perte progressive d’autonomie des personnes vieillissantes. De plus, dans certaines régions où les hôpitaux sont saturés, où la démographie médicale est en déclin, la prise en charge des patients dans les établissements hospitaliers atteint ses limites. C’est dans ce contexte que la télémédecine pourrait jouer un rôle important grâce à la mise en place de télésurveillance des patients chroniques pour éviter des complications liées à la maladie et réduire considérablement le nombre d’hospitalisations.
Les Français semblent convaincus que la télémédecine et l’utilisation d’innovation en matière de santé seraient un gain de temps et permettraient d’éviter les déplacements tout en bénéficiant de conseils. Ils sont pour le moment plus favorables aux actes de télémédecine en relation directe médecin-patient comme la téléconsultation ou télésurveillance, mais déplorent le manque d’information sur le sujet et souhaitent que leur mutuelle santé leur propose ces
La télémédecine pourrait également répondre à des besoins plus spécifiques, mais non moins prioritaires, comme les actes de télémédecine réalisés dans les établissements pénitentiaires qui évitent des transferts de détenus vers les hôpitaux pouvant générer de nombreux aléas. Au-delà de la notion de sécurité, l’usage de la médecine à distance permettrait d’améliorer l’accès et la qualité des soins aux détenus. Elle réduirait les coûts générés par l’organisation mise en place entre les forces de l’ordre, les établissements hospitaliers et l’administration. Certes les frais des personnes détenues ne sont pas pris en charge par les assureurs. Cependant, la réduction du nombre de transferts pris en charge par la sécurité sociale pourrait permettre au régime obligatoire de financer d’autres projets comme celui de la télémédecine.
La pratique de la médecine à distance serait alors un bénéfice économique pour notre système de santé. Elle pourrait réduire les dépenses engendrées par des consultations ou admissions en milieu hospitalier évitables grâce à une téléconsultation préventive. Il est certain que le coût d’acquisition de cette nouvelle technologie est considérable au départ, mais elle pourrait être rentable pour notre système de santé si elle était généralisée.
On peut également qualifier la télémédecine de technologie verte permettant par le biais des procédés numériques une réduction de la pollution en diminuant les trajets pour se rendre chez son médecin ou un spécialiste. En matière d’assurance, le risque automobile pourrait également en tirer bénéfice.
Ces différents points permettent d’affirmer que la télémédecine représente un réel intérêt pour notre système de santé en modifiant la relation soignant-soigné. On pourrait penser que l’arrivée des nouvelles technologies dans le domaine de la santé crée une rupture entre le médecin et son patient du fait de l’absence d’un contact physique. Cependant, elle favorise les interactions entre les professionnels de santé par le biais de la téléexpertise, l'élaboration de diagnostics plus précis et plus fiables grâce à la mutualisation des compétences entre les différents acteurs. La relation entre ces derniers est également améliorée par l’accès à une offre de soins plus pérenne, et facilité par les moyens de communication que propose la télémédecine. Certains actes permettent également d’améliorer le suivi médical des patients renforçant le lien de confiance entre soignant et soigné.
Les recherches ont mis en évidence divers freins au développement de ces technologies. Le premier tient au peu de clarté du Décret en faveur de la télémédecine. La question de la responsabilité engagée par les professionnels de santé reste à traiter. À ce titre, le Conseil Nationale de l’Ordre des Médecins évoque les limites et inadéquations du cadre juridique. Il souligne notamment la rigidité du cadre dans la pratique de la médecine ambulatoire comme étant un paradoxe dans le virage ambulatoire que prend notre système de santé aujourd’hui.
Un second obstacle tient au système de rémunération des praticiens en télémédecine. En France, celle-ci est dépourvue d’un mode de rémunération pérenne, ce qui contribue aussi sans doute à freiner son développement. À la différence de la France, dans certains pays, où la médecine à distance est pratique courante, la question de rémunération ne se pose plus depuis l’intégration des actes de télémédecine dans le panier de biens et services médicaux. Il est donc important de repenser un système de rémunération de la télémédecine favorable à son développement et à sa pérennisation. Cela risque de bouleverser notre système de rémunération des médecins et, au-delà, notre système global de santé.
Cette notion de rémunération est également à rapprocher du problème de remboursement des différents actes qui ne sont pas pour le moment pris en charge par l’Assurance maladie.
Les acteurs traditionnels de notre système de santé, notamment les médecins libéraux, sont très prudents, voire parfois réfractaires au développement de la télémedecine, invoquant le coût que représente l’utilisation des nouvelles technologies. L’absence de contact présentiel avec son médecin traitant peut aussi ralentir l’expansion de la médecine à distance.
Télémédecine, vers une ubérisation de notre système de santé
L’impact du digital ainsi que les freins réglementaires bouleversent les pratiques de la médecine et font craindre
Les actes de télémédecine à privilégier en matière d’assurance
En tant qu’assureur, dont la volonté est d’offrir la prise en charge de ces différents actes, il est essentiel de s’interroger sur la légitimité de proposer l’intégralité de ces services et leur remboursement aux assurés. Ainsi, dans la couverture santé individuelle ou collective, la téléexpertise, ainsi que la téléassistance médicale peuvent être exclues puisqu’elles ne concernent pas directement le patient. Il en est de même pour l’intégration dans les contrats d’assurance de la réponse médicale dont le financement est assuré par l’établissement public hospitalier siège du SAMU sur la base d’un forfait de vacation.
Cependant, la téléconsultation demeure une évidence en matière de prise en charge du risque maladie. La consultation chez le généraliste ou encore le spécialiste est une pratique courante et apparaît comme faisant partie des cinq principaux postes avec la pharmacie, l’hospitalisation, l’appareillage optique et dentaire de remboursements pour un assureur. La demande des clients concernant la prise en charge de la téléconsultation pourrait être rapidement une réalité. Avec la télésurveillance médicale, l’assureur a aussi un rôle de prévention à jouer.
En matière de relation client, l’assureur est à même de faire valoir que la télésurveillance permet le maintien des personnes à domicile. Le client se sent considéré et accompagné par l’assureur qui peut intervenir sur la prise en charge des consultations, selon les dispositions de son contrat.
Les nouveaux risques
La télémédecine est, par définition, étroitement liée aux nouvelles technologies et donc au marché de la santé connectée. Ces outils de communication bouleversent le parcours de santé à la fois pour le médecin et pour le patient et donnent naissance à des risques nouveaux et des comportements différents. Le « quantified
Dans le cadre de la prévention, le recours aux objets connectés est susceptible de représenter un bénéfice net pour l’assureur et de générer un impact positif à long terme en évitant l’apparition d’une maladie. Il s’agit alors d’un bon outil d’éducation à la santé à même de réduire le risque. Utilisés à bon escient, les objets connectés peuvent aussi faciliter le travail des médecins.
L’émergence de la télémédecine et des objets connectés n’en crée pas moins de nouveaux risques pour le marché de l’assurance, puisqu’elle génère de nouveaux modèles. Au-delà de la mutualisation des risques, les nouvelles technologies donnent naissance à de nouvelles offres en matière de contrat de complémentaire santé mettant le client au cœur de la relation. Aux États-Unis, l’apparition sur le marché de la start-up Oscar doit préoccuper les assureurs français. Le recours à l’intelligence artificielle dans le domaine de la santé laisse également présager l’émergence de nouveaux risques et remet en cause la question de la transmission des données de santé.
Le business model
Au regard de ces multiples enjeux, le rôle de l’assureur est de repenser son modèle économique afin de favoriser l’adhésion de ses assurés sur le long terme et d’améliorer les prestations de services. L’assureur serait plus compétitif et aurait la possibilité de se différencier sur un marché aujourd’hui banalisé. La mise à disposition de garanties relatives à la télémédecine pourrait être une opportunité pour les assureurs de développer une offre de santé à la frontière du digital et de la prévention. Il peut ainsi jouer un rôle majeur dans l’économie en contribuant à améliorer l'accès aux soins. Le Business model proposé oriente l’offre de télémédecine vers les seuls actes de téléconsultation et télésurveillance médicale pour les raisons précédemment énoncées. En effet, la création d’un produit pur de télémédecine ne serait pas rentable pour l’assureur au vu du déploiement actuel et de la gamme restreinte de services.
Le marché de la santé individuelle et collective est concerné par le déploiement de ces garanties. Le remboursement des actes se situe dans un objectif de réduction des coûts de santé pour l’assuré du fait de la non-intégration de ceux-ci dans la nomenclature des régimes obligatoires. Dans le cadre de la télésurveillance médicale, il s’agirait de permettre une réduction du risque tout en offrant l'accessibilité à un produit et service à forte valeur ajoutée avec la mise en place d’un partenariat avec une start-up ou un opérateur téléphonique. En raison des faibles coûts de gestion des services proposés par les réseaux de soins tels que Carte blanche ou Santéclair, l’assureur a tout intérêt à développer une offre de prise en charge des actes de téléconsultation avec ce dernier. Il minimise l’échec de cette innovation en transférant le risque vers ces réseaux. Le service de téléconsultation serait inclus dans le contrat d’assurance, impliquant pour cette même raison une majoration minime de la prime d’assurance et une dispense de règlement pour l’assuré de sa consultation. Cette garantie semble appropriée à une cible familiale ou encore à une clientèle de jeunes actifs et/ou étudiants. La pratique de la télémédecine représenterait un gain de temps considérable pour les personnes actives, mais aussi les jeunes générations qui veulent avoir un accès aux services de façon efficace, rapide et à moindre coût.
Conclusion
En permettant une réduction des frais médicaux et du risque maladie, la télémédecine représente un avantage réciproque pour l’assureur et l’assuré. L’assureur renforce la satisfaction de ses clients en proposant une offre de prévention et d’accompagnement pour ses assurés. Sur le plan de la relation client, l’accès à ces services de téléconsultation ou de télésurveillance peut améliorer la rétention des assurés et permettre à l’assureur de conquérir de nouveaux clients. La télémédecine est également génératrice de relation humaine, que les entreprises d’assurance tentent de développer en modernisant leurs offres de santé. Cependant, à court terme, il est important de considérer que le marché actuel de la télémédecine attend des garanties de prise en charge de manière prudente et raisonnée, dans le respect du consommateur et de la réglementation.
