PLFSS 2025 : vers une modification du rôle des assureurs dans
la gestion du risque d’incapacité

L’incapacité d’exercer sa profession fait suite à un accident du travail où à une maladie de caractère temporaire, et peut être totale ou partielle. Elle se distingue de l’invalidité qui est une diminution de la capacité de travail d’origine non professionnelle, par la gravité de l’invalidité où l’incapacité de travail atteint un minimum de 66 %, sur la base d’un diagnostic du médecin conseil de la Sécurité Sociale. En France, le nombre de cas d’incapacité temporaire (« l’arrêt maladie ») s’est accru jusqu’en 2023, où il s’est stabilisé à un niveau élevé (autour de 10 millions), dont l’essentiel (85 millions au titre de la maladie) pour les salariés du privé et les contractuels de la Fonction publique, y compris les artisans et commerçants.

Les dépenses atteignent désormais 10,2 milliards d’euros, contre moins de 6 milliards en 2010 (source : DREES) : 60 % des montants versés et 85 % du nombre des arrêts indemnisés sont des « arrêts maladie ».

Le rôle de la Sécurité Sociale est fondé sur la nécessité, pour la solidarité nationale, d’assurer une continuité de revenus au salarié touché par la maladie ou l’accident. De ce fait, les cotisations sont assises sur le salaire et non sur l’évaluation du risque. La régulation a donc un caractère budgétaire pour financer les indemnités journalières par l’augmentation des cotisations sociales (ou des réductions d’indemnisations) lorsque la situation l’exige (maladies chroniques plus fréquentes ou crises sanitaires). Il en résulte une réévaluation continuelle de la solidarité nationale pour rester financièrement viable face à la pression économique et à l’évolution sociale.

Les conditions actuelles de prise en charge du risque sont définies dans un système à plusieurs niveaux. La Sécurité Sociale détermine les conditions d’accès (durée d’emploi, durée de cotisation, durée de l’arrêt de travail). Les indemnités (IJ) sont plafonnées (pour la Sécurité Sociale) à 1,8 fois le SMIC, et désormais à 1,4 SMIC. Les employeurs sont obligés de verser un complément, à des niveaux inégaux, selon les conventions collectives (90 % du salaire brut pendant 30 jours dans la métallurgie et un nombre de jours indemnisables total, avec réduction de la garantie de revenu après 30 jours). Les conventions collectives peuvent aussi laisser le choix à l’employeur du niveau de complément d’IJ qu’il contractualise avec les partenaires sociaux de l’entreprise.

Dans le domaine des compléments d’IJ, les assureurs ont un rôle central, notamment parce qu’ils apportent une démarche de mutualisation au débat (à divers niveaux : branche ou entreprise) et de gestion (d’appréciation) du risque, et une flexibilité du niveau des tarifs de prime. D’autre part, les assureurs proposent aux salariés soit des contrats collectifs (de branche ou d’entreprise), soit des contrats individuels.

Depuis le début du siècle, la réglementation des IJ a évolué sous la pression des finances publiques, dans le sens de la limitation du pourcentage du salaire garanti et, surtout, de la fixation d’un plafond d’indemnisation, désormais fixé à 1,4 SMIC pour une indemnisation à 50 % du salaire journalier de base.

Cette baisse de l’indemnisation du salarié contraint les employeurs à augmenter le montant des versements complémentaires et, par conséquent, à revoir leurs pratiques de gestion des arrêts de travail, dans une perspective de planification de leurs coûts et charges salariales. C’est un des objectifs des Pouvoirs publics que d’augmenter la responsabilisation des entreprises sur l’absentéisme et les arrêts de travail « maladie ».

Naturellement, ce désengagement de la Sécurité Sociale et ce transfert de charge aux employeurs, et surtout aux assureurs complémentaires, suscitent de nombreux mécontentements des assureurs, des employeurs et des partenaires sociaux. Seul, le ministère de l’Économie rappelle que cette mesure conduit à une économie annuelle de 600 à 800 millions d’euros pour l’assurance maladie publique.

Globalement, cette mesure de plafonnement peut avoir des conséquences économiques et sociales majeures. La réduction des charges des entreprises ne sera acquise que si la hausse des primes d’assurance complémentaire ne vient pas annuler la baisse de charges, au demeurant limitée par le jeu des conventions collectives. Les salariés pourraient subir une baisse de pouvoir d’achat. Surtout, les inégalités sociales pourraient s’accroître pour les travailleurs à faible revenu si les employeurs/assureurs ne compensent pas la baisse du plafond d’indemnisation.

Si, comme il est probable, la charge des compléments d’IJ est ainsi transférée aux entreprises (et aux assureurs), la question du partage des coûts entre l’entreprise et le salarié devient cruciale. L’approche la plus probable est de développer un partage 50/50 entre employeur et salarié du surcoût de la prime de garantie complémentaire. On pourrait alors envisager des déductibilités d’impôts, voire des aides financières directes pour les salariés les plus vulnérables. À moins de recourir à un financement par la CSG, comme lors de la « réduction Fillon » en 2003 dans le cadre des réformes des cotisations sociales.

À l’inverse, la recherche d’une responsabilisation accrue des salariés dans la gestion du risque d’arrêt de travail (ou d’incapacité temporaire) pourrait consister à développer des contrats de prévoyance (individuels ou collectifs).

Dès lors, le parallèle avec la loi ANI du 14 juin 2013 s’impose. Elle a obligé tous les employeurs du secteur privé, à proposer un « Contrat complémentaire santé collectif » à leurs salariés. La généralisation d’un contrat complémentaire de prévoyance, pour tous les salariés privés, pourrait s’inspirer de la démarche de l’ANI de 2013, avec un socle minimum de garanties obligatoires, un financement partagé entre employeurs et salariés, et d’éventuelles exonérations pour les très petites entreprises ou les salariés à revenus modestes. Cela ne va pas sans coûts supplémentaires pour les entreprises, ni sans un risque de surcharge sur le revenu des salariés (sauf déductibilité fiscale), ni sans impact sur les contrats de prévoyance existants, déjà expérimenté lors de l’extension de l’ANI de 2013 à toutes les entreprises par la loi. Quoi qu’il en soit, cette généralisation de la prévoyance collective semble être la réponse adéquate au désengagement de la Sécurité Sociale de la couverture du risque d’incapacité temporaire, dans la logique de l’évolution vers la complémentarité entre la solidarité nationale et la solidarité professionnelle.

Le transfert de charge complémentaire aux assureurs est important, mais variable selon les contrats collectifs existants. Les contrats dits « y compris Sécurité Sociale » impliquent que l’assureur complète la baisse éventuelle des versements de la Sécurité Sociale : le transfert de charge est donc automatique ou au moins certain. Les contrats dits « en complément de la Sécurité Sociale » ne créent pas de lien avec le montant indemnisé par le système public et ne sont pas – théoriquement – impactés par la réforme des IJ.

L’impact du changement est variable suivant les niveaux de salaires. En pratique, l’impact est le plus important pour les salariés dont le revenu se situe entre 1,4 et 1,8 SMIC, sauf si le contrat collectif complémentaire est dénommé « y compris Sécurité Sociale ». En revanche, l’impact est plus faible pour les obligations de l’assureur vis-à-vis des salariés à niveau de rémunération élevée. Globalement, l’impact financier pour l’assureur diminue lorsque les garanties du contrat sont élevées en termes de pourcentage de salaire maintenu.

Diverses variables viennent multiplier le choc de la baisse du plafond d’indemnisation pour les assureurs. Il en est ainsi de la composition du portefeuille d’assurés dans la police collective, au titre du salaire moyen des assurés, de la dispersion des salaires réels autour du salaire moyen, surtout si la garantie de maintien de salaire est à un niveau élevé (90 % ou 70 % du salaire de base) : c’est la distribution des salaires qui détermine la proportion d’employés impactés par la réduction du plafond des IJ. Il en est de même pour la composition démographique de la collectivité assurée : proportion des femmes qui présentent des taux d’arrêt de travail plus élevés (métiers de soins, impact des risques psychologiques) ; proportion de cadres à l’origine d’engagements plus coûteux en termes de maintien du salaire ; part dans le portefeuille de l’assureur de contrats « y compris Sécurité Sociale » et forte proportion de salariés âgés.

La baisse du plafond, et le comblement de celle-ci – à peu près certaine – par les assureurs, conduit à la dégradation du ratio technique sinistre/primes, et donc à une remise en cause de la politique tarifaire et ainsi, sans doute, à des augmentations de cotisations.

Enfin, la révision du plafond d’indemnité va conduire à réduire la mutualisation et augmenter la sélection des risques. Les nouveaux contrats collectifs comprendront des garanties différenciées selon le profil de l’entreprise, la taille de celle-ci et son secteur d’activité avec, sans doute, un durcissement des conditions de souscription, délais de carence, limitation des prestations en cas de maladies dites « lourdes », exclusion de certaines professions. Le besoin d’équilibre technique (« fondé sur le risque ») poussera les assureurs à arbitrer entre le maintien de la solidarité et la logique de rentabilité.

Les assureurs mettent en œuvre des stratégies d’adaptation. La plus évidente est une refonte de l’offre, en utilisant des simulateurs mis en ligne à disposition des entreprises. Les paramètres des contrats ont été révisés afin d’éviter une hausse trop importante des cotisations. La segmentation des tarifs est en cours de réalisation, avec l’aide des Ressources humaines des entreprises. La diversification des options facultatives aux entreprises se développe : majoration des IJ au-delà des 9 jours standards, prestations spécifiques pour certaines pathologies professionnelles.

Surtout, les assureurs procèdent à un repositionnement de leur rôle. Ils s’orientent vers des travaux d’ingénierie sociale en mobilisant des compétences multiples, afin de mieux accompagner les entreprises sur des sujets tels que l’analyse des causes d’absentéisme, conseils sur les choix stratégiques, modélisation des impacts de la réforme sur l’équilibre social de l’entreprise.

Plus généralement, l’assureur veut passer de l’indemnisation à la prévention, autour de la réduction de probabilité des arrêts de travail, l’analyse des causes d’absentéisme, la surcharge de travail, les outils d’analyse psychosociaux, ou encore le retour à l’emploi après les longs arrêts de travail.

La réforme des indemnités journalières de 2025 marque une rupture dans la répartition des risques entre l’assurance publique et l’assurance maladie complémentaire, bien au-delà de l’objectif de maîtrise des dépenses publiques. Les assureurs sont appelés à repenser leur stratégie, devenant acteurs de la gestion sociale de l’entreprise. Reste que les logiques ne manqueront pas de s’affronter entre la mutualisation fondée sur la solidarité nationale, et la souscription de contrats sur la base d’une analyse fondée sur le risque de l’entreprise ou de la branche professionnelle.