Un accident lors d’une pratique sportive répond-il à l’exigence d’extériorité ?

L’absence de définition légale de l’accident en assurance de personnes permet aux assureurs de définir librement ce terme, en vertu du principe de liberté contractuelle¹. De manière générale, un accident est défini dans les contrats d’assurance de personnes comme une atteinte corporelle non intentionnelle de l’assuré, résultant de l’action soudaine d’une cause extérieure. Cette notion de cause extérieure est essentielle pour distinguer un accident d’une maladie. Cette distinction est fondamentale pour déterminer le champ d’application des garanties.

La cause doit par ailleurs être soudaine, c’est-à-dire qu’elle ne doit pas durer dans le temps. Sauf stipulation contractuelle contraire, ce critère ne porte que sur la cause extérieure et non sur le dommage, qui n’a pas besoin de survenir concomitamment à la cause. Face à des décisions jurisprudentielles variées, une interprétation uniforme de la notion de cause extérieure dans les dossiers d’assurance a été adoptée dans le traitement des cas de médiation. Pour être considérée comme extérieure, la cause d’un dommage doit être dans un positionnement ou une dynamique anormale. Cette anormalité est évaluée en fonction des circonstances spécifiques de chaque événement.

Un assuré a adhéré à un contrat d’assurance « Accidents de la vie », qui a notamment pour objet le versement d’une indemnisation en cas d’accident causant à l’assuré un déficit fonctionnel permanent (DFP) d’au moins 5 %. Il se blesse lors d’un match de football et décrit son accident : « Au cœur de la défense, j’ai réalisé un “une-deux” pour entrer en surface de réparation. À la réception du “deux” (après avoir évité un défenseur), alors que je m’apprêtais à frapper dans le ballon pour tirer au but, j’ai subi une rupture du tendon d’Achille ». L’assureur refuse alors sa garantie : « Il n’est pas démontré que les lésions que vous évoquez aient pour cause l’intervention soudaine d’une cause extérieure. »

La notice d’information indique : « Quels sont les événements garantis sur l’ensemble des formules ? Ce que nous garantissons : les conséquences de dommages corporels résultant d’événements soudains et imprévus, individuels ou collectifs, dus à des causes extérieures. » Au sein de la demande d’adhésion, il est précisé : « Les accidents prévus par le contrat sont couverts dès que le DFP atteint le seuil d’intervention de 1 % pour les assurés de moins de 26 ans ayant la qualité d’enfant au sens du contrat et 5 % pour les autres assurés. »

Dans un premier rapport d’expertise, le médecin expert a indiqué que l’assuré « joue au football avec le club de vétérans dans lequel il est licencié, et en accélérant il aurait ressenti une douleur. Ce DFP devrait se situer aux alentours de 3 à 5 %. » Au cours d’une seconde expertise, le médecin expert a retenu que l’assuré « ressent une douleur aiguë lors d’un effort de course, sur un changement d’appui, au cours d’un match de football. L’anamnèse ne permet pas de retrouver l’intervention d’une cause extérieure dans cet événement. À toutes fins utiles, le déficit fonctionnel permanent pourrait être évalué à 3 %. » Ainsi, alors que l’assuré était en train de jouer au football, un mouvement de sa part lui a causé une blessure. Rien ne permet de constater que cette atteinte serait due à un événement extérieur.

Dès lors, l’assuré ne rapporte pas la preuve qu’un événement extérieur a été la cause de son dommage, si bien qu’il n’a pas subi d’accident au sens du contrat d’assurance – bien que de son point de vue, il ait bien subi un « accident de la vie ». Par ailleurs, le DFP était inférieur au seuil de 5 % requis.

Dans ces conditions, l’assureur n’était pas tenu de délivrer sa garantie. En revanche, il est important pour l’assureur, dans le cadre de son obligation d’information et de conseil et afin d’éviter toute incompréhension en cas de sinistre, de bien rappeler, lors de la souscription, cette définition contractuelle assez restrictive de l’accident.

En 2023, un assuré souscrit un contrat qui a notamment pour objet le versement d’une indemnité en cas d’accident corporel. Lors d’un séjour en Indonésie en avril 2024, l’assuré effectue un baptême de plongée, à l’issue duquel il demande la mise en œuvre de la garantie contractuelle : « J’ai pratiqué la natation-sauvetage pendant des années, rien ne pouvait laisser supposer un tel problème à l’issue de ce baptême de plongée. » L’assureur refuse, estimant que l’événement à l’origine du sinistre corporel ne répond pas à la définition contractuelle de l’accident, faute de cause extérieure.

La notice d’information définit l’accident corporel comme suit : « toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de la victime provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure ». En l’espèce, l’assuré a déclaré : « Lors de mes deux plongées, encadrées par des professionnels, j’ai eu des problèmes aux oreilles lors de passages de paliers. À l’issue des plongées, j’ai signalé à la compagnie que je n’entendais plus (...). À mon arrivée en France, j’ai consulté et j’ai eu un traitement qui n’a pas marché, j’ai dû aller aux urgences. À ce jour, j’ai des acouphènes. »

Ensuite, d’après le compte rendu de consultation du médecin spécialiste à l’été 2024 : « Réalisation d’une plongée il y a un mois, max 12 m – 2 plongées de 45 minutes. Otalgie droite à la descente avec difficulté au Valsalva² avec vertiges à la fin des plongées le premier jour et acouphènes aigus à droite ». Il apparaît donc que l’atteinte corporelle subie découle de l’activité de plongée.

Or, dans un arrêt antérieur du 24 novembre 2015, la Cour d’appel de Paris a considéré que le décès par défaillance cardiaque en lien avec l’absence d’oxygène et l’hypothermie lors d’une plongée en apnée et sous glace constitue un décès accidentel³. La définition de l’accident était alors la même que celle figurant au contrat examiné. La Cour d’appel a ainsi considéré qu’un événement environnemental pouvait être constitutif d’une cause extérieure au sens de la définition contractuelle.

Ainsi, au vu des éléments qui précèdent, l’atteinte corporelle découle de la pression exercée par la profondeur de l’eau. Cette atteinte est non intentionnelle, soudaine, car la variation de pression qui atteint la partie du corps concernée se fait brusquement lors de la descente, la pression augmentant en moyenne d’un bar tous les 10 mètres. Il s’agit bien d’une cause extérieure, l’atteinte étant due à un événement environnemental. En conséquence, le sinistre répondait bien aux critères de l’accident au sens du contrat et l’assureur a été invité à mettre en œuvre la garantie Individuelle corporelle du contrat.