Certains contrats d’assurance de prévoyance prévoient des garanties pour couvrir le risque de dépendance. Elles ont pour objectif d’aider l’assuré au financement des dispositifs d’aides nécessaires à l’accomplissement des gestes de la vie quotidienne en cas de perte partielle ou totale d’autonomie. Selon les contrats, les prestations peuvent être versées sous forme de rente mensuelle ou de capital.
Ces contrats sont également importants pour les proches des assurés dépendants qui sont en première ligne pour organiser la prise en charge du quotidien.
Dans ces contextes difficiles, le médiateur de l’assurance appelle à respecter l’esprit du contrat, comme en témoignent les exemples suivants.
Faire preuve d’équité
En 2012, une assurée adhère à un contrat d’assurance dépendance, qui a notamment pour objet de lui garantir le versement d’une rente viagère de 300 euros par mois en cas de perte d’autonomie. À la suite d’un AVC, à l’âge de 81 ans, en novembre 2023, l’état de santé de l’assurée se dégrade et elle est placée en Ehpad en juillet 2024, jusqu’à son décès en décembre 2025. Les enfants sollicitent alors le versement rétroactif de la rente de leur mère pour la période antérieure à son décès.
L’assureur refuse : « la demande de reconnaissance d’un état de dépendance était à adresser en recommandé avec accusé de réception par l’assuré ou par son représentant légal. La garantie viagère est caduque et ne peut être mise en œuvre de façon rétroactive à titre posthume. »
L’article intitulé « Démarches en cas de sinistre » de la notice d’information du contrat prévoit que « la demande de reconnaissance de son état de dépendance est à adresser en recommandé avec accusé de réception par l’assuré ou par son représentant légal. La reconnaissance de l’état de dépendance est appréciée par le médecin-conseil de l’assureur. Un questionnaire d’évaluation de la dépendance sera adressé à l’assuré. Ce questionnaire sera à retourner, sous pli confidentiel, au médecin-conseil de l’assureur. »
En mars 2025, le tribunal judiciaire de Versailles a placé l’assurée sous la tutelle de ses deux enfants pour une durée de dix ans. Après le décès de leur mère en décembre 2025, les enfants ont sollicité, par téléphone puis par courrier recommandé en janvier 2026, la mise en œuvre de la garantie dépendance.
Les enfants nous indiquent que, du vivant de leur mère, cette dernière était dans l’incapacité de leur indiquer quelles garanties elle avait souscrites : « on ne peut pas exiger d’un assuré qu’il demande la mise en œuvre de la garantie dans un certain délai et selon certaines formes alors que l’état de perte d’autonomie et dépendance le rend précisément incapable de le faire. Nous n’avions pas une connaissance détaillée des contrats souscrits. »
De plus, les enfants communiquent une décision de la Direction de la solidarité départementale de juillet 2024 attestant que l’état de santé de leur mère appartenait au groupe GIR 2 et que cette dernière percevait, à ce titre, l’allocation personnalisée d’autonomie depuis cette date.
Tel que le contrat était rédigé, la succession de l’assurée n’était pas fondée à obtenir, en droit, le versement de la moindre rente, la demande ayant été formulée à titre posthume. Au vu de la situation et dans un souci d’apaisement, l’assureur a néanmoins été invité, en équité, à verser à la succession de l’assurée la somme correspondant aux montants de rentes dépendance dus.
Dépasser un contrat
parfois réducteur
Un autre exemple concerne une assurée ayant souscrit en 2001 un contrat dépendance qui a pour objet le versement d’une rente viagère mensuelle en cas de dépendance. En juin 2024, l’assurée complète un questionnaire en vue de la reconnaissance d’un état de dépendance. L’assureur refuse, car elle ne bénéficie pas de l’assistance d’une tierce personne rémunérée.
Les conditions générales indiquent : « l’assuré est considéré comme dépendant lorsque :
– d’une part, il se trouve dans l’une des deux situations suivantes : se trouver dans l’impossibilité physique totale et présumée permanente de pouvoir effectuer seul au moins 3 des 4 actes ordinaires de la vie (se déplacer, se laver, s’habiller, s’alimenter) ; ou être atteint de démence sénile invalidante ou de la maladie d’Alzheimer constatée par un rapport médical et après examen des résultats des tests psychotechniques pratiqués par un neuropsychiatre.
– et d’autre part, son état justifie de manière constante l’assistance d’une tierce personne rémunérée complétant les services de soins à domicile (...) ».
Dans le cas présent le médecin traitant a établi un « questionnaire en vue de la reconnaissance d’un état de dépendance », lequel indique que l’assurée est atteinte de la maladie d’Alzheimer expressément visée par le contrat d’assurance, diagnostiquée en février 2023. De plus, l’assurée est suivie au sein d’un établissement hospitalier pour ladite pathologie diagnostiquée « début 2023 ». Dès lors, elle répond à la première condition de reconnaissance de l’état de dépendance, soit la « deuxième situation ».Toutefois, l’assurée ne bénéficiait pas de « l’assistance d’une tierce personne rémunérée ».
Le médecin en charge du suivi de l’assuré a cependant précisé que « suite au décès de son époux, ses enfants ont su relever le défi. Le plan d’aide actuel comporte : le portage des repas tous les jours avec son fils qui passe le midi pour manger avec elle ; un passage quatre fois par semaine du mardi au vendredi d’une aide-ménagère qui s’occupe des tâches domestiques ; l’intervention trois fois par semaine en après-midi d’une dame de compagnie (...) ».
Les trois enfants sont toujours très présents, notamment le fils, et il signale également qu’une de ses sœurs aurait renoué contact depuis le décès de monsieur. L’assurée passe tous ses mercredis après-midi chez son fils qui est en télétravail. Les enfants sont donc pleinement investis dans l’assistance de leur mère.
Ainsi, on voit que l’état de santé de l’assurée justifie de manière constante l’assistance d’une tierce personne et que c’est grâce aux mesures de surveillance, d’aide et d’assistance mises en place par la famille – non rémunérée ! – qu’elle a pu rester à son domicile.
La seconde condition (tierce personne rémunérée) qui permet de déclencher la garantie dépendance n’étant pas remplie, l’assureur était fondé en droit à refuser sa garantie. Néanmoins, en équité, l’assureur a été invité à délivrer la garantie dépendance et à procéder au versement de la rente mensuelle.
