En 2016, le tiers payant généralisé a été mis en place par la loi. La loi prévoit que, à partir de 2017, les patients n’avanceront plus les frais médicaux des soins de ville pour la partie remboursée par la Sécurité Sociale, et le tiers payant « intégral » pourra être prévu par les contrats d’assurance santé complémentaire : 95 % de la population dispose d’une telle couverture complémentaire. Le médecin est remboursé directement par l’assurance maladie et l’assureur complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance). Le tiers payant est jugé inflationniste par ses opposants qui estiment qu’il augmente les dépenses de soins. Il pourrait donc modifier le comportement des ménages et provoquer une augmentation du montant des cotisations d’assurances complémentaires. Les assureurs complémentaires doivent donc modéliser l’impact du tiers payant sur le comportement des clients (patients) afin d’adapter leurs tarifs. Il s’agit de déterminer si le tiers payant généralisé (étendu aux médecins de ville et aux dentistes) entraînera une augmentation du prix des contrats. L’abandon récent de la mesure de généralisation du tiers payant est sans doute temporaire, du fait du probable retour du débat sur « l’accès et la renonciation aux soins », ce qui conserve tout son intérêt aux travaux de modélisation ci-dessous.
Tenir compte du contexte
Le tiers payant est une mesure qui, en évitant aux patients d’avancer tout ou partie des frais de soins (consultation médicale notamment), vise à améliorer l’égalité dans l’accès aux soins. La Sécurité Sociale cherche à résorber son déficit, d’où l’intérêt de savoir si la généralisation du tiers payant est inflationniste. Les assureurs complémentaires font face à une concurrence sur les prix qui leur impose de rester compétitifs et à un environnement législatif de plus en plus contraignant.
La Sécurité Sociale et les assureurs complémentaires
Le déficit de l’assurance maladie s’élève à 4,1 milliards d’euros et tend à se résorber depuis 2013, et pourrait être limité à 2,6 milliards en 2017. Les économies prévues pour 2017 atteignent 4 milliards d’euros, pour un tiers sur les dépenses hospitalières et deux tiers pour les produits de santé et la « maîtrise des soins » (consommation médicale).
La question de l’effet inflationniste du tiers payant, par augmentation de la consommation de soins, est donc cruciale. D’autant plus que le système de Sécurité Sociale entend œuvrer pour l’égalité de l’accès aux soins. Favoriser cette égalité est-il inflationniste et contribue-t-il à « creuser » le déficit ?
La situation des « assureurs complémentaires » (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurance) n’est guère différente. Ayant versé 26 milliards d’euros de prestations en 2015, ils sont particulièrement concernés par les remboursements des dépenses dentaires, optiques et prothèses. 95 % des ménages sont couverts par un organisme complémentaire et 13,5 % de la consommation médicale est prise en charge par ces organismes. Les résultats de ces organismes peuvent être fortement impactés par des dispositions législatives et réglementaires (Accord national interprofessionnel, « contrats responsables », fiscalité de l’assurance). Mais ils sont affectés fortement aussi par l’évolution de la consommation de soins et de biens médicaux : la hausse de consommation induit la hausse des indemnisations et donc, à court terme, des cotisations. Le tiers payant, le plus souvent étendu aux contrats complémentaires, s’il induit une inflation de la dépense de santé, induira une augmentation des cotisations et/ou une dégradation du résultat des assureurs.
Les enjeux liés au tiers payant
Le tiers payant institué par la loi de 2016 est « partiel » puisqu’il n’implique que la partie prise en charge par la Sécurité Sociale des honoraires du médecin. Il complète le tiers payant partiel qui existe pour les victimes d’une affection de longue durée et le tiers payant intégral dont bénéficient les titulaires de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), de la CMU complémentaire, les victimes d’accidents du travail, le dépistage organisé, l’hospitalisation et la consultation dans le cadre de la contraception. Par ailleurs, le tiers payant s’applique de manière facultative aux dépenses de pharmacie (médicaments génériques), et aux examens et soins en radiologie et analyses médicales, ou, lorsque le patient d’un médecin traitant connaît des difficultés financières, au cas par cas.
L’assurance maladie et les assureurs complémentaires ont mis en place des systèmes de règlement rapides (Noémie) soit au patient et au professionnel de santé (tiers payant partiel) soit à ce dernier seulement (tiers payant intégral).
Le tiers payant a pour but de lutter contre le renoncement aux soins pour raisons financières. D’abord intégral, le tiers payant devient tiers payant partiel par décision du Conseil constitutionnel qui le limite à la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Mais les organismes de complémentaire santé sont obligés de proposer le tiers payant à leurs assurés dans le cadre des contrats responsables (soit 90 % des contrats complémentaires). Le 30 novembre 2017, le tiers payant généralisé devait devenir obligatoire pour tous les professionnels de santé. Il est aujourd’hui reporté.
Les enjeux sont divers selon les catégories d’acteurs. Les patients n’ont plus de démarche à faire, ni d’avance de trésorerie. Les professionnels de santé subissent un moindre risque de non-paiement, mais leur charge de travail augmente, ils subissent les risques de retard de paiements et ils font l’avance de trésorerie. Certains refusent d’avoir des relations directes avec les assureurs. Pour les assureurs complémentaires, la simplification du traitement des paiements est certaine (quelques milliers de professionnels au lieu de millions d’assurés), mais ils font face au risque d’augmentation des consultations, à l’augmentation du nombre d’actes déclarés, et au risque de consultations plus coûteuses.
La proportion de médecins ne proposant pas le tiers payant s’élève de 63 à 84 % selon les secteurs et leur qualité de spécialistes. Chez les dentistes, ce pourcentage monte à 81 %. Les pharmaciens sont seulement 7 %, les infirmiers 3 % et les radiologues 31 % à ne pas proposer le tiers payant. Les médecins sont majoritairement hostiles à la généralisation du tiers payant, pour des raisons de surcharge de travail administratif et de risque sur la trésorerie. La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) envisage des délais de paiement, en cas de retard, des pénalités et la mise en place d’un logiciel permettant aux professionnels de vérifier les droits des assurés. Les assureurs craignent à la fois l’inflation des soins et – surtout – la création d’une situation de « payeur invisible » des factures à leur détriment.
La tarification des contrats santé complémentaire
La part de la dépense de frais de santé varie en fonction du type de contrat, mais, dans tous les cas, l’assureur doit évaluer le montant des sinistres qu’il estime devoir payer, pour pouvoir définir son tarif. La hausse des tarifs complémentaires depuis 2000 s’explique par la hausse des dépenses de santé jusqu’au milieu des années 2000, puis par la hausse de la fiscalité appliquée aux organismes complémentaires.
Le modèle de tarification est construit autour de la fréquence et du coût moyen des diverses garanties (frais médicaux courants, hospitalisations, dentaire, optique, autres frais) et des niveaux contractuels de prise en charge par l’assureur. On estime la dépense annuelle moyenne pour le poste majeur i (Di), la fréquence pour le sous-poste j du poste majeur i, Fij et Cij le coût du sous-poste j du poste majeur i.
- La dépense annuelle pour le poste majeur i se lit donc : v. Equation ;
- La fréquence est calculée en rapportant le nombre n d’actes observés à l’exposition (généralement un an, donc égale à 1) ;
- Le coût moyen d’un « poste » est le montant total du coût du « poste » divisé par la fréquence.
La prime pure ainsi calculée est nécessairement chargée des coûts de gestion et des coûts de commercialisation ainsi que des taxes.
Les impacts du tiers payant sur les déterminants du prix des complémentaires santé
L'impact du tiers payant sur le coût moyen
Certains professionnels de santé pratiquent d’ores et déjà le tiers payant intégral. Il est donc possible d’analyser les effets de ce dernier sur les consommations passées, et d’en déduire les impacts futurs de la mise en place du tiers payant partiel.
On vérifie la fiabilité d’une base de données des consommations médicales du portefeuille santé d’une grande société d’assurance santé complémentaire sur la période 2012-2016. Elle comporte des prestations de généralistes et spécialistes à 94 % hors du tiers payant, de dentistes, à 81 % en dehors, de radiologues à 60 %, d’infirmiers à 35 % et de biologistes à 16 %. L’année 2015 est l’année de référence.
Les caractéristiques de la population de 276 088 assurés sont les suivantes :
- 49,06 % sont des femmes (48,78 % pour l’ensemble de la population française) ;
- l’âge moyen est de 35 ans et demi (contre 41 ans pour la population française) et surtout 62 % du portefeuille appartient à la tranche d’âge 20 à 59 ans et seulement 13 % a plus de 60 ans (25 % pour la population française) ;
- 78,9 % de la population est affiliée au Régime général.
L’analyse de la moyenne de frais réels est inférieure pour toutes les familles d’actes étudiées lorsque l’acte est pratiqué en tiers payant. Cela tendrait à démontrer que le tiers payant a une réelle utilité sociale dès lors qu’il limite les niveaux de dépenses.
Globalement, la moyenne des remboursements de l’organisme complémentaire est plus faible lorsqu’il s’agit d’un acte en tiers payant.
On peut donc considérer que l’hypothèse selon laquelle le tiers payant est inflationniste n’est pas valide. Le tiers payant serait même avantageux pour l’assureur, puisque les montants remboursés sont plus faibles.
L’analyse de la variance/écart type des valeurs de la distribution permet de savoir si le tiers payant, en réduisant l’écart type, montre une amélioration de la maîtrise du risque par l’assureur (et par la Sécurité Sociale). L’analyse du portefeuille ci-dessus montre que quelle que soit la nature de l’acte, les écarts type sont toujours plus restreints dans le cadre du tiers payant, ce qui tend à montrer une plus grande facilité de maîtrise du risque dans le cadre de ce mode de règlement. À noter que ces résultats sont vérifiés aussi pour l’écart type des valeurs extrêmes du dixième décile de la distribution.
L’impact du tiers payant généralisé sur les fréquences de consommation de soins et de biens médicaux
L’idée est de mesurer l’effet du tiers payant sur le comportement de renoncement aux soins pour raison financière des patients. Le tiers payant aurait un effet inflationniste, en permettant aux ménages de consulter plus facilement. Cela conduirait à l’augmentation des tarifs de complémentaire santé. Il faut, pour cela, déterminer la part de renoncement aux soins pour raisons financières et en particulier les renoncements dus à la nécessité d’avancer la part remboursée par la Cnam. Il faut aussi analyser si les populations disposant d’une complémentaire santé renoncent autant à se soigner que les autres populations.
D’après notre simulation, le passage au tiers payant généralisé permettrait aux assurés de ne pas avancer environ 2,42 millions d’euros dont 1,8 million d’euros de consultations de généralistes. À l’échelle de l’assuré, ces montants restent modestes. Dans notre étude, le tiers payant généralisé permet en moyenne de ne pas avancer 19,91 euros chez un généraliste et 17,33 euros chez un spécialiste.
Les facteurs de renoncement aux soins pour raison financière sont multiples : prix du soin, taux de remboursement proposé, niveau du reste à charge, disponibilité d’une complémentaire santé. Il faut aussi distinguer le renoncement pour cause de coût (ressenti en trésorerie) de l’avance de frais et le renoncement aux soins pour cause de dépassement d’honoraires. Dans ce second cas, il s’agit du renoncement devant le montant du reste à charge et la mise en place du tiers payant généralisé ne résoudra que le problème du renoncement aux soins pour cause d’avance de frais.
L’évaluation du taux de renoncement financier aux soins varie de 16,2 % (Source : 2010 – site du Gouvernement) à 21 à 36 % en 2015 pour les organismes gestionnaires de la CMU. La renonciation à consultation d’un dentiste varie de 9,90 à 11 %. Par ailleurs, une étude de la DRESS montre que les personnes bénéficiant du tiers payant grâce au RSA renoncent plus aux soins que le reste de la population. Le tiers payant n’est donc pas un facteur qui permet à lui seul de résoudre les inégalités d’accès aux soins. Cette même étude affirme que c’est l’absence de couverture complémentaire et le niveau social et culturel qui sont les principaux facteurs de renonciation aux soins.
En revanche, le renoncement aux soins semble dû aux dépassements d’honoraires et au montant du reste à charge. Or le tiers payant n’a a priori pas d’impact sur ces deux variables.
La CMU-C permet à des populations à revenu modeste de ne pas renoncer à des soins de première nécessité. Mais cela ne concerne sans doute pas les soins dentaires « haut de gamme », ou l’ostéopathie, par exemple.
Les dépassements d’honoraires pour les médecins dits du « secteur 2 » (conventionnés à honoraires libres) sont élevés et fréquents dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin, l’Isère, le Rhône et Paris. Les zones rurales (Ariège, Aude, Aveyron, etc.) font apparaître un faible taux de dépassement et un fort taux d’adhésion au secteur conventionné (secteur 1). Les disparités sont également fortes entre les spécialités : ophtalmologues > cardiologues).
Au total, le tiers payant généralisé aurait un impact relativement faible sur le renoncement aux soins, puisque celui-ci est principalement lié aux dépassements d’honoraires, qui ne sont pas concernés. Il en résulte de même que l’impact est faible pour l’assureur complémentaire, dont la population assurée n’est pas principalement affectée par la renonciation aux soins.
D’autres études montrent que le fait de disposer d’une complémentaire santé protège contre le renoncement aux soins. Dès lors, si les prix des complémentaires augmentaient du fait du caractère (éventuellement) inflationniste du tiers payant, les familles les moins aisées (et non salariées ANI) pourraient renoncer à souscrire à ces complémentaires. Elles seraient donc plus exposées à la renonciation aux soins. Ces effets « pervers » ont déjà été observés pour les contrats « responsables » ayant pour but de lutter contre l’inflation liée aux contrats complémentaires haut de gamme. Ils ont au contraire baissé les plafonds de garantie et augmenté les « restes à charge », et donc aggravé la problématique d’accès aux soins.
Aujourd’hui, une personne qui n’a pas de complémentaire à 7,63 fois plus de probabilité de renoncer à un soin médical.
Le renoncement aux soins peut aussi résulter de difficultés d’accès aux soins, en particulier des délais d’attente pour obtenir un rendez-vous (Observatoire de l’accès aux soins). Ces délais d’attente sont en outre très variables selon les régions.
Comme on le voit, le renoncement aux soins ne dépend que faiblement de l’avance de trésorerie par le patient, qui justifie le tiers payant intégral. La barrière financière est beaucoup plus forte sur les dépassements d’honoraires. La difficulté physique d’accès aux soins reste pertinente et le fait d’avoir souscrit à une assurance complémentaire santé protège efficacement contre le renoncement aux soins.
Le coût du tiers payant pour les assureurs en termes de frais de gestion
Le tiers payant généralisé sera de fait obligatoire pour tous les contrats responsables (et les contrats conclus dans le cadre de la réglementation ANI). Il imposera la mise en place d’outils de gestion supplémentaires.
C’est le cas du logiciel « Identification des droits des bénéficiaires » qui va être intégré dans le logiciel à l’intention des professionnels de santé. Il faut aussi prévoir que les professionnels de santé puissent signer un contrat (type) de tiers payant avec l’ensemble des assureurs complémentaires santé : d’où le lancement d’un portail commun. Les professionnels de santé et notamment les médecins devront ainsi entrer dans leur informatique la « carte Vitale » du patient, mais aussi l’attestation de droit délivrée par l’assurance complémentaire.
Quant aux paiements aux médecins, diverses solutions utilisant des structures intermédiaires qui géreront les informations à leur place sont en cours de mise en place.
Pour les assureurs, le système impose une qualité élevée des données transmises aux médecins, pour éviter les erreurs. Le système IDB entraîne des coûts de mise en place et de formation du personnel, mais le directeur général de la Mutualité française estime que « l’investissement aurait été réalisé avec ou sans réforme du tiers payant généralisé ».
Le tiers payant généralisé transforme la gestion des flux de remboursement.
Il est possible que le tiers payant encourage les assureurs à sous-traiter la gestion à des structures intermédiaires qui assurent déjà la gestion et le suivi des échanges d’informations et de flux financiers avec la Cnam et les patients. Les médecins et les nouveaux bénéficiaires du tiers payant rejoindraient les flux déjà organisés avec les pharmaciens, les analyses biologiques, la radiologie, etc.
Les assureurs importants, en revanche, qui ont peu ou pas délégué leur gestion, pourraient voir leurs frais de gestion, et en particulier les frais d’adhésion à l’inter-Assurance médicale complémentaire augmenter sensiblement.
Le tiers payant n’est probablement pas inflationniste ni sur les coûts moyens ni sur la consommation médicale globale. Mais il ne réglera pas non plus le problème de l’accès aux soins qui est en partie financière (les dépassements d’honoraires), mais en partie aussi liée à la disponibilité médicale. La meilleure protection dans ce domaine reste la disposition d’une garantie complémentaire santé, et, dans ce domaine, l’Accord national interprofessionnel de 2013 a apporté des solutions.
La résistance au tiers payant généralisé des médecins et des dentistes (mais non des autres professions de santé) est ailleurs : peut-être dans la perspective d’une meilleure maîtrise des dépenses de santé par la Cnam et les assureurs complémentaires ?
