Sorties de groupe à l’aune de la généralisation de la complémentaire santé

Depuis dix ans, le secteur de l’assurance complémentaire santé a connu un assaut de réformes structurantes, qui viennent bousculer le modèle économique de ce secteur. Le mouvement est tel que certains n’ont pas hésité à parler de « tsunami réglementaire » [1] . Dans la volonté du législateur, ces différentes réformes font de la complémentaire santé un outil de régulation des dépenses de santé et œuvrent dans le sens d’un meilleur accès aux soins. Pour autant, elles laissent de côté une partie des populations fragiles ou vulnérables, notamment les retraités [2] .

Avec près de 800 000 départs à la retraite chaque année, le marché de la complémentaire santé des retraités constitue une population attractive. Il s’agit également d’une population avec des caractéristiques fortes en matière de consommation médicale, ce qui pose des problématiques spécifiques dans une société du vieillissement. L’entrée en vigueur de la complémentaire pour tous les salariés du secteur privé au 1^er janvier 2016 ancre la complémentaire santé sur les régimes d’entreprises. De fait, l’article 4 de la loi Évin [3] , qui prévoit un maintien de la couverture collective de l’entreprise au profit des retraités notamment, devait voir sa portée mécaniquement renforcée. Sa révision est envisagée dans le cadre des réflexions autour d’une « généralisation effective de la complémentaire santé pour les retraités pour 2017 » [4] .

Finalement, que reste-il de l’esprit de l’article 4, vingt-cinq ans après ? Y a-t-il un avant et un après la généralisation de la complémentaire santé pour la mise en œuvre des régimes prévus par l’article 4 de la loi Évin ? De ce fait, la révision de l’Article 4, à l’aune de la généralisation de la complémentaire santé pour tous, peut-elle modifier véritablement les stratégies des acteurs de l’assurance en direction des retraités ?

Le marché introuvable de l’article 4 de la loi Évin

L’article 4 de la loi Évin introduit un droit au maintien viager de la garantie santé au profit des salariés couverts dans le cadre d’un régime collectif à adhésion obligatoire par l’entreprise. L’introduction de l’article 4 de la loi Évin part d’une bonne intention : il s’agit avant tout d’une mesure sociale, visant à protéger des personnes qui, du fait de leur consommation médicale (retraités) ou de leurs vulnérabilités (chômeurs, invalides), pourraient rencontrer des difficultés à souscrire une complémentaire santé à titre individuel. L’article 4 de la Loi Évin constitue néanmoins un cadre contraignant pour l’assureur.

Un droit au maintien inefficient

L’article 4 de la loi Évin est d’ordre public. Cette obligation pèse sur l’organisme assureur qui ne peut s’y soustraire. C’est une clause impérative du contrat d’assurance ; elle doit donc y figurer. L’assureur ne peut refuser de mettre en place ce mécanisme de couverture des anciens salariés lorsqu’ils quittent l’entreprise dès lors que la demande est formulée dans les conditions prévues par les textes. Récemment, une autre mesure (la loi du 14 juin 2013) est venue renforcer la portée de l’article 4 de loi Évin, en y ajoutant une obligation d’information à la charge de l’assureur.

L’article 4 de la loi Évin fait naître un droit, sans qu’il s’agisse pour autant d’un droit à la « prolongation », intégrale et automatique, du régime collectif des actifs, puisque ce régime est déconnecté du contrat accueillant les anciens salariés [5] . Cependant, avec l’arrêt Azoulay du 7 février 2008 [6] , la Cour de Cassation a opté pour une interprétation plus restrictive. En effet, le salarié sortant doit se voir proposer une garantie identique à celle par laquelle il était couvert en tant que salarié. Cela revient à fixer la garantie au jour de la rupture du contrat de travail : le contrat des actifs peut être modifié dans le temps, sans que ces modifications ne soient opposables aux anciens salariés déjà sortis de l’entreprise.

L’article 4 de la loi Évin instaure également une certaine solidarité entre actifs et inactifs puisque le tarif de la convention d’accueil loi Évin ne peut être fixé librement par l’organisme assureur. Ce dernier est tenu de respecter les conditions fixées par le décret du 30 août 1990 [7] , qui prévoit que les tarifs de la garantie maintenue ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. Cependant, le décret ne donne pas de définition de ce qu’est un « tarif global » et aucune jurisprudence n’est venue en préciser l’interprétation, ce qui fragilise les positions retenues par la profession. Ainsi, un arrêt du tribunal de grande instance de Paris du 13 septembre 2012 [8] fait craindre une application viagère du plafonnement de l’augmentation du tarif des retraités.

Ces évolutions sont favorables au développement des régimes article 4. Mais, ce serait sans compter les difficultés d’application auxquelles ils se heurtent. Le mécanisme stricto sensu est peu appliqué par les différentes familles de l’assurance.

Une organisation pragmatique de la « sortie de groupe »

Le maintien de la couverture santé conforme à l’article 4 est peu mis en œuvre dans la pratique.

Tout d’abord, la couverture maintenue n’est pas adaptée aux besoins des retraités. D’une part, lorsqu’il part à la retraite, le salarié n’a pas besoin de l’ensemble des garanties dont il pouvait bénéficier dans le cadre de la couverture santé du groupe. L’exemple de la garantie maternité ou de la garantie orthodontie, est fréquemment utilisé pour souligner cette inadaptation. Au-delà de cet exemple, les seniors voient, avec les années, le nombre de pathologies se multiplier. Ainsi, les principales affections dont souffrent les plus de 65 ans sont des pathologies de la bouche, des dents ou de la vue, des maladies de l’appareil circulatoire, ostéo-articulaires ou endocriniennes. Les maladies cardio-vasculaires augmentent également très fortement avec l’âge. Il existe également des maladies spécifiquement liées à l’âge et leur fréquence est croissante avec celui-ci :

• l’ostéoporose concernerait 25 % des femmes entre 60 et 75 ans et 50 % après 75 ans ; or elle reste largement sous-diagnostiquée.
• 90 % des personnes de plus de 65 ans déclarent souffrir de problèmes liés à la vue. La cataracte est l’affection la plus courante et sa fréquence, comprise entre 4,5 % et 10 % avant 64 ans, ne fait que croître avec l’âge. À côté de ces troubles de la vue, il existe d’autres pathologies évolutives comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

les démences séniles et la maladie d’Alzheimer toucheraient de 660 000 à 800 000 personnes. 165 000 nouveaux cas seraient recensés chaque année [9] . Un meilleur diagnostic et une prise en charge précoce permettraient d’agir sur les troubles cognitifs.

• Une approche différenciée en termes de contenus de garanties, mais aussi de services permettrait d’améliorer la couverture des besoins santé des retraités.

Autre source d’inadaptation, à sa sortie de l’entreprise, l’ancien salarié perd les avantages liés à son statut de salarié : la plupart du temps, l’employeur ne finance plus une partie du coût de la complémentaire santé. Le salarié perd également les bénéfices du « groupe » car, à garanties équivalentes, un contrat individuel ou collectif à adhésion facultative coûte en moyenne 15 à 25 % plus cher qu’un contrat à adhésion obligatoire [10] .

Surtout, les dépenses de santé croissent avec l’âge et la dégradation de l’état de santé. Ainsi, les dépenses de santé d’un individu s’élèvent à 2 690 € par an en moyenne entre 56 et 65 ans, soit 1,3 fois celle d’un individu entre 46 et 55 ans. Elles croissent de façon exponentielle et représentent, entre 66 et 75 ans, 4 800 € en moyenne (2,4 fois les dépenses moyennes à 46-55 ans) et, après 75 ans, 6 600 € (3 fois supérieures aux dépenses moyennes à 46-55 ans) [11] . Dans ce contexte, les modalités d’encadrement de la garantie à 150 % du tarif global des actifs ne permettent pas de garantir l’équilibre technique du régime. Pour la profession, ce plafond de 150 % est jugé insuffisant par rapport au coût réel du risque. Certains experts estiment qu’il serait nécessaire aujourd’hui de relever le plafond de 150 % à 170 % ou 180 % [12] des tarifs des actifs pour garantir l’équilibre des régimes article 4. D’intéressants travaux du cabinet de conseil Jalma remettent en perspective l’évolution des restes à charge avec l’évolution du système français de protection sociale d’ici 2020. Selon les scénarios, dans l’hypothèse d’une application stricte de l’article 4 de la loi Évin, les prestations des inactifs augmentent entre 1,4 et 2 fois plus vite que celle des actifs, ce qui conduit à un ratio de cotisation retraités/actifs compris entre 2 et 3 [13] . Ces ratios sont à comparer au ratio légal en vigueur actuellement de 1,5.

Satisfaisants à leur obligation, l’ensemble des acteurs du marché pousse néanmoins les futurs retraités vers des solutions de sorties de groupe alternatives, avec des garanties moins élevées et des niveaux de cotisation plus acceptables pour le jeune retraité qui doit désormais assumer seul le coût de sa complémentaire santé. En effet, pour gérer à l’équilibre un portefeuille de retraités, il convient d’agir, soit sur l’effet volume afin que le stock des retraités se renouvelle avec des nouveaux retraités, soit sur l’effet prix, en segmentant les tarifs par tranche d’âge. Orienté vers une solution d’accueil, le futur retraité ne bénéficie pas de la protection instaurée par l’article 4. Aussi, dans la pratique, 93 % des retraités sont aujourd’hui couverts par un contrat complémentaire santé individuel.

Le jeune retraité, une cible toujours plus convoitée

Les retraités sont un marché important pour les organismes d’assurance. Ils représentent aujourd’hui un client sur quatre et, demain, un client sur trois. Leurs poids démographique et économique en font une cible incontournable. Le passage à la retraite est un moment charnière car le futur retraité recherche une nouvelle solution d’assurance et les nouveaux retraités sont des consommateurs avertis et exigeants.

La bataille pour la captation des retraités

Pour beaucoup d’acteurs, la complémentaire santé est un produit d’appel ou un produit pivot pour capter cette clientèle attractive. Les plus de 60 ans comptent pour 24 % de la population française. Ils représentent déjà 29 % des bénéficiaires des mutuelles, 24 % pour les compagnies d’assurance contre 14 % pour les institutions de prévoyance [14] . De plus, une personne qui part aujourd’hui à la retraite, a devant elle une période de vie de 20 à 25 ans. En effet, l’espérance de vie à soixante ans atteint désormais 22,6 ans pour les hommes et 27,2 ans pour les femmes [15] . En parallèle, les nouvelles « cohortes » de jeunes retraités ont des revenus d’activité plus élevés que les générations précédentes et liquident leur pension à des niveaux plus élevés que la pension moyenne des générations qui décèdent [16] . Les nouveaux retraités d’aujourd’hui possèdent également en moyenne plus de patrimoine que les actifs [17] .

Pour capter le retraité lors de passage à la retraite, il est primordial d’être présent au bon moment. Ce dernier se situe entre six mois avant le départ à la retraite et un mois après la retraite. Il convient d’adapter sa démarche marketing en s’appuyant sur son réseau de distribution. La carte de la proximité est primordiale pour arriver au bon moment mais elle n’est pas suffisante. Il convient de donner aux seniors les moyens de comparer et mettre à sa disposition des outils d’aide à la décision. Sur ce point, le marché semble avoir bien des progrès à faire. On peut penser que l’intensification des enjeux autour de la captation des futurs retraités va conduire les acteurs à réviser leurs stratégies d’approche de ce marché. Alors que le poids démographique et économique des retraités ne cesse de croître, la « bataille » pour la captation des seniors devient prioritaire ; la généralisation de la complémentaire santé pour tous intensifie les enjeux autour de la couverture santé des retraités.

Une intensification des enjeux du fait de la généralisation de la couverture santé

La généralisation de la complémentaire santé au 1^er janvier 2016 modifie en profondeur le modèle économique du marché de la complémentaire santé. Le transfert du marché individuel vers le marché collectif qu’elle induit est synonyme pour les acteurs de l’assurance de pertes de marges. Traditionnellement, les assurances collectives santé présentent des chargements d’acquisition et de gestion réduits et des marges techniques plus faibles que les assurances individuelles. En 2014, une étude de la DREES fait ressortir les résultats techniques en santé à -3,8 % pour les contrats collectifs contre +4,4 % pour les contrats individuels [18] . Selon le rapport de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) sur l’exercice 2014, les résultats techniques des contrats collectifs se dégradent : le ratio sinistre à primes (S/P) moyen sur les contrats collectifs est passé de 88 % en 2012 à 100 % en 2014 tandis que le ratio combiné 2014 s’est établi à 107 % [19] . Les contrats collectifs s’inscrivent dans un contexte d’érosion des marges que la généralisation de la complémentaire santé ne fait qu’amplifier. L’ACPR est sensible à ces tensions sur ce marché et a récemment invité à ne pas en sous-estimer les risques [20] .

Du côté, du marché de l’assurance santé collective, une véritable guerre des prix consacre le modèle de la complémentaire santé à deux étages, avec un socle de base obligatoire, financé par l’employeur et le salarié et des options de renfort « surcomplémentaire » au choix des assurés qui souhaiterait améliorer leur couverture. La couverture minimale obligatoire devient ainsi source de démutualisation. Dans ce contexte, les acteurs fortement présents en individuel ou en collectif sont amenés à revoir leurs méthodes, outils et process pour gérer ces nouvelles articulations entre collectif et individuel. S’y ajoute donc une contrainte organisationnelle forte et inédite tout au long de la chaine de valeur : de la conception, à la tarification, en passant par la distribution des offres ou la gestion des contrats [21] .

Du côté du marché de l’assurance santé individuelle, cette réforme réduit le marché à des risques « moins bons » (retraités, chômeurs, inactifs…) que celui des actifs. Par conséquent, les mutualisations ne jouent plus et l’équilibre financier sur les portefeuilles seniors doit être assuré de façon autonome [22] , faisant peser le spectre d’une hausse des cotisations.

Dans ce contexte, fidéliser le client est primordial pour limiter les coûts de captation du client. Recruter un nouveau client coûte trois fois plus cher que le garder [23] . Mieux encore, le multi-équiper permet de s’assurer plus longtemps de sa fidélité. Dans un marché de renouvellement fortement concurrentiel, un facteur-clé de succès et de différenciation réside dans le coût d'acquisition d'un nouveau client et sa détention la plus longue par la fidélisation. Capter le futur retraité en sortie de contrat collectif obligatoire est donc un enjeu pour faire baisser les frais et notamment ceux d’acquisition.

Vers la généralisation de la complémentaire santé des retraités

Comment garantir aux seniors l’accès à une complémentaire santé de qualité à un coût supportable par eux, tel est l’enjeu de la généralisation de la couverture santé aux retraités. 4,6 % des retraités n’ont pas de complémentaire santé, un taux qui s’élève à 6,9 % pour les plus de 80 ans [24] . Le taux d’effort [25] moyen en matière de santé est plus important pour un ménage de retraités (4,4 %) que pour un ménage non retraité (3,3 %) de la même classe d’âge (56-65 ans) et il croît avec l’âge, passant parmi les ménages retraités, de 4,5 % chez les 56-65 ans à 6,6 % chez les plus de 75 ans [26] .

Un renforcement des contraintes sur les sorties de groupes ?

En ancrant la protection sociale complémentaire sur les dispositifs d’entreprises par l’entrée en vigueur de la complémentaire pour tous les salariés et du fait d’une hausse attendue sur le marché individuel, le recours au régime article 4 devrait s’en trouver mécaniquement renforcé. Les acteurs du marché se préparent de ce fait à une hausse des demandes des régimes article 4. Conscient du renforcement des difficultés d’accès à la complémentaire santé pour les retraités (le coût de la complémentaire santé triple lors du passage à la retraite), le gouvernement a engagé la généralisation de la complémentaire santé pour les retraités.

Les pouvoirs publics ont admis la nécessité de réviser l’article 4 de la loi Évin et s’orientent vers une labellisation de la complémentaire santé des plus de 65 ans, mais la solution préconisée peut-elle véritablement et durablement réduire les effets de la fracture que représente le passage à la retraite ? Cette réforme n’est pas la révision attendue par les professionnels de l’assurance car elle réveille le spectre d’un plafonnement viager de la cotisation des bénéficiaires de l’article 4 à 1,5 fois le tarif global appliqué aux salariés actifs. Surtout, elle semble induire une réelle solidarité tarifaire entre les actifs et les retraités : pour maintenir les équilibres, il est nécessaire de piloter ces deux risques de façon mutualisée, en compensant les déficits sur le régime des actifs. Pour les entreprises, la réforme est également source de passif social.

La réforme de la complémentaire santé pour les retraités cristallise les tensions intergénérationnelles. À nouveau, les pouvoirs publics, comme cela avait déjà été le cas avec le dispositif de portabilité des droits à titre gratuit, font peser sur l’entreprise, le poids des solidarités, en faisant naître des droits individuels, dérivés du contrat d’assurance, alors que tous les liens contractuels ont été rompus entre les parties prenantes. Des mutualisations sur des bases plus larges, au niveau de la branche auraient pu être un niveau de réponse plus adéquate. Mais, la censure des clauses de désignation [27] a mis fin à cette perspective. Finalement, les pouvoirs publics laissent au « marché » le soin de l’organisation de la protection sociale complémentaire. Aujourd’hui, le modèle de l’assurance complémentaire santé est tiraillé entre un modèle universaliste et une conception libérale de la complémentaire santé.

Quelles réponses aux enjeux de la couverture des retraités de demain ?

Ces bouleversements du marché de l’assurance santé s’accompagnent d’un changement de modèle économique pour tous les acteurs de l’assurance et nécessitent de revoir les stratégies sur les sorties de groupe. Ainsi, une segmentation plus fine du marché des seniors, la promotion des outils de gestion du risque et le développement de la prévention soutenue par la digitalisation permettront d’agir sur le coût technique des prestations.

Il ne s’agit pas seulement de contenir le coût de la complémentaire santé pour les retraités, il est également possible d’éviter une augmentation significative du poids de complémentaire santé dans le budget des seniors lors de la retraite tout en ne faisant pas peser sur les générations suivantes le poids de la complémentaire santé. La mise en place d’un dispositif d’épargne santé constitue une réponse possible aux problématiques des sorties de groupe, tout en permettant de limiter les transferts intergénérationnels. Des solutions permettent de préfinancer tout ou partie de la cotisation santé, dans un cadre collectif comme individuel. D’autres modèles agissant sur la régulation de la demande de soins de santé, et non pas l’offre, et la responsabilisation des assurés, tels les comptes épargne santé qui se sont développés à l’étranger, constituent une réponse plus radicale.

Pour soutenir ces solutions de gestion par capitalisation de la complémentaire santé, il faut un réel engagement politique et que la question de la couverture des frais de soins de santé des retraités constitue un dossier prioritaire au niveau national.

Conclusion

La généralisation de la complémentaire santé ouvre la porte à un modèle de couverture santé réglementé dans ses volumes, ses marges et son organisation. Par ailleurs, l’uniformisation des offres et l’encadrement des tarifs conduisent à un « appauvrissement » du marché de la santé. Le marché pourrait s’en trouver durablement fragilisé. Dans ce contexte, les acteurs présents sur le marché de l’assurance santé doivent faire évoluer leurs stratégies en matière de sorties de groupe. En l’état actuel, la réforme de l’article 4 de loi Évin, qui ne prévoit en l’espèce qu’un lissage sur trois ans de l’encadrement tarifaire des contrats proposés aux nouveaux retraités, n’apporte pas de véritable réponse aux problématiques posées. En l’espèce, le nœud du problème reste entier : les modalités d’encadrement de la garantie à 150 % du tarif global des actifs ne permettent pas de garantir l’équilibre technique du régime des retraités dans le cadre de l’article 4. Dans le respect de la contrainte tarifaire réglementaire actuellement en vigueur, une étude du CTIP mettait en évidence la nécessité, pour financer le régime Article 4 des retraités, d’augmenter le tarif des actifs, moyennant une hausse de la cotisation des salariés comprise « entre 5 % à 10 % » [28] . Dans la perspective d’une application viagère de l’encadrement tarifaire des régimes article 4, ce surcoût est estimé par des actuaires à 20 % [29] .

Si l’article 4 de la loi Évin a bien été précurseur d’un nouveau modèle d’individualisation des droits acquis dans l’entreprise, ce modèle ne saurait être pérenne, ne serait-ce qu’au regard des évolutions démographiques. Une alternative crédible et accessible serait de l’associer à des mécanismes de préfinancement. Nul doute que les réflexions actuelles des organismes assureurs pour mieux répondre aux souhaits de leur clientèle, et notamment pour ne pas défavoriser leur jeune clientèle au profit des plus anciens, permettront de trouver de nouveaux leviers de création de valeur et ne pas conduire demain tout un chacun à questionner l’utilité de la complémentaire santé collective elle-même.