Le métier de l’assurance se divise traditionnellement entre les assurances de personnes (remboursement de frais de santé, prévoyance) et les assurances incendie/accidents et risques divers (IARD, autrement dit l’assurance des biens matériels et des patrimoines économiques). Toutes deux ont vocation à couvrir financièrement leurs bénéficiaires contre les aléas auxquels tout un chacun, personne physique ou personne morale, est potentiellement confronté.
Au-delà de cette vocation commune de protection financière des assurés ou des bénéficiaires, si l’assurance de personnes et l’assurance IARD sont régies par des mécanismes assez similaires, il nous est apparu, au travers de notre pratique professionnelle, qu’elles se distinguent par des philosophies propres, sensiblement différentes.
Nos pratiques, que ce soit en « production » ou en « sinistres », comme courtier, conseil ou expert, nous ont confortés dans l’idée que les risques couverts par l’assurance de personnes sont majoritairement attribués à la seule fatalité, alors que ceux couverts par l’assurance IARD seraient majoritairement « la conséquence de l’inconséquence », c’est-à-dire la résultante d’actions ou de manquements de responsables qu’il faut identifier.
La grippe hivernale, une appendicite ou un cancer du sein, une chute chez soi ou bien dans la rue, par exemple, sont des événements typiques couverts par les assurances de personnes. Les préjudices résultant de ces événements aléatoires sont à l’origine des remboursements de frais de santé, des prestations d’incapacité (arrêts de travail) ou d’invalidité. Que ces événements soient ou non évitables, récurrents ou pas, on considérera d’abord que le sort s’est acharné sur les victimes et que l’assurance doit absolument jouer son rôle protecteur, face à une adversité qui n’a ni nom ni visage.
D’un autre côté, l’incendie, le dégât des eaux, l’accident de voiture, la branche tombée qui endommage le toit du voisin ou arrache la ligne EDF… ainsi qu’une grande partie des sinistres couverts en IARD sont considérés non seulement comme le fruit du sort mais, chaque fois que possible, comme la résultante d’une négligence, d’une incompétence ou de la faute d’un tiers. Ce peut être l’installation électrique désuète qui a provoqué l’incendie, un robinet qu’on a laissé couler pour le dégât des eaux, un refus de priorité pour l’accident de voiture ou encore les économies faites sur l’élagage pour le toit du voisin… Dès lors qu’un sinistre IARD est constaté, un responsable sera toujours recherché. Les mécanismes assurantiels feront alors jouer la couverture des responsables en atténuation ou en substitution de celle des victimes.
Ces philosophies distinctes sont peu perceptibles pour les assurés qui doivent rester garantis quel que soit le rapport à la fatalité. Elles expliquent que la pratique du métier d’assureur se révèle différente selon qu’il s’agit d’assurance IARD ou d’assurance de personnes, à laquelle on rattachera les dommages corporels de la branche Accident. Ces différences se manifestent en particulier en matière d’exercice des recours, très majoritaire en IARD et, au contraire, minoritaires et contingents en assurances de personnes.
On pourra toujours objecter à ces généralités des contre-exemples en citant, pour l’assurance touchant à la personne, la mise en cause de tiers responsables dans des accidents de la circulation, ou encore, pour l’assurance de choses, le régime des « cat’nat » qui indemnise tous les porteurs d’assurances, quels que soient les niveaux de prévention ou de responsabilité des différents acteurs. En fait, ces deux exemples illustrent à l’extrême les différences de rapport que ces deux familles d’assurance ont avec la fatalité ou avec la responsabilité, qui sont les principaux déterminants dans l’occurrence des sinistres.
Dans notre occident développé du XXIe siècle, les atteintes à la personne comme les dommages corporels, routiers ou non, tout comme les conséquences de la nature déchaînée devront être indemnisées, qu’il y ait ou non possibilité de recours, car ils ressortent d’une vision sociale du sort dont il faut par tous les moyens se prémunir, en n’acceptant plus de se retrancher derrière la fatalité. Ne nous y trompons pas : les conventions IRSA, la loi Badinter, la surprime « cat’nat », la mise en place de fonds de garantie, et quelques autres outils visent à supprimer l’aléa de la responsabilité en l’organisant, en le transformant en mécanisme d’assurance dommage, en le rendant automatique et solvable, obligatoirement mutualisé et financé.
Cet article a pour ambition de caractériser les pratiques différentes des deux familles de l’assurance, vie et IARD, en matière d’exercice des recours, et de mettre en perspective les dysfonctionnements du secteur et identifier les dérives dans sa capacité à jouer correctement son rôle vis-à-vis des politiques publiques de protection des populations. Nous exposerons les évolutions qui nous paraissent souhaitables, en premier lieu le renforcement de l’exercice des recours entre assureurs et vis-à-vis de l’Assurance Maladie, et enfin nous oserons quelques pistes d’action concrètes envisageables.
Le constat
Il ne saurait être question ici de faire la liste de l’ensemble des risques et des branches concernés par notre réflexion. Pour chaque branche d’assurance, l’indicateur chiffré de l’exercice du recours (quelle fraction de dossiers concernés et pour quels montants récupérés ?) devrait permettre de mesurer ce qui mérite de rester à charge nette de l’assureur de base de la victime. Puis, en redescendant à l’assuré, on devrait ainsi pouvoir fixer le juste niveau de sa prime contractuelle, après intégration de la part réglée par les contributeurs responsables du sinistre. Or force est de constater que, quelle que soit la branche d’assurance considérée, il n’existe pas de données homogènes et fiables, que ce soit au niveau des entreprises ou au niveau global des marchés d’assurance.
Concernant les branches dommage et responsabilité civile (RC) classiques, on pourra estimer un ordre de grandeur de l’efficacité des recours allant de 10 à 30 % des sinistres indemnisés. Ces volumes de recours sont à l’évidence essentiels pour apprécier chez chaque assureur le niveau du ratio S/P (sinistres à primes) et la pertinence de la pratique de souscription.
Pour les assurances de personnes, aucun ordre de grandeur ne peut être approché, même s’il est certain que les enjeux sont considérables. Le premier acteur est la Sécurité Sociale, en dehors du champ du marché, mais dont la finalité est d’abord, comme nous allons le voir, de payer des ayants droit.
La Sécurité sociale est la colonne vertébrale de l’assurance de personne en France ; les autres régimes sont d’ailleurs dénommés « complémentaires », soulignant ainsi qu’ils interviennent, dans la plupart des cas, en appui de la couverture principale qu’est l’Assurance Maladie.
À ce stade, il est intéressant de se rappeler que la Sécurité Sociale repose sur les deux textes de référence que sont l’Ordonnance du 4 octobre 1945 et la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948). La première, en son article 1er, affirme sa vocation : « La Sécurité Sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent. » La seconde, en son article 22, fait aussi référence à la raison d’être même de la Sécurité Sociale : « Toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la Sécurité Sociale ; elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa personnalité. »
Ainsi, cette colonne vertébrale de l’assurance de personnes est par essence focalisée sur la couverture des risques et la protection les individus. Le nécessaire équilibre économique qui prévaut à l’existence du système n’est pas au cœur de la préoccupation des politiques et des législateurs qui sont à l’origine de l’Assurance Maladie.
Cette primauté absolue donnée au règlement du droit à indemnisation est chevillée au fonctionnement de la Sécurité Sociale. Elle explique, d’une part, pourquoi il a fallu attendre que ses déficits deviennent abyssaux pour les politiques prennent enfin des mesures correctives et, d’autre part, pourquoi la question du recours et son impact positif sur les comptes est si peu abordée.
Les régimes « complémentaires » – et notamment les régimes paritaires (institutions de prévoyance) et mutualistes – fondant leur existence sur un prolongement du rôle de l’Assurance Maladie se sont longtemps inscrits dans cette même philosophie. Leur posture a contribué à maintenir l’assurance de personnes dans l’idée qu’elle propose la couverture d’une fatalité aléatoire où le recours n’a pas sa place. C’est encore aujourd’hui la position la plus largement observée et rares sont les acteurs de l’assurance de personnes qui ont conscience de l’impact que pourrait avoir la mise en œuvre d’une politique de recours légitime et bien ordonnée.
La situation procède davantage de la rationalité économique en ce qui concerne le champ des assurances IARD. Les recours sont exercés entre les assureurs dans des environnements sociaux et législatifs généralement bien stabilisés dans la durée. C’est le but des nombreuses conventions entre assureurs, avec ou sans abandon de recours, et dont beaucoup relèvent de processus largement automatisés ou barémisés dans un souci d’efficacité (automobile, MRH, DO/RC décennale…). Pour les risques à forts enjeux de gravité ou de fréquences cumulées, les assurés sont sensibilisés aux notions de rapport sinistre à prime (S/P), les assureurs et les réassureurs derrière eux exploitent plus encore la connaissance des S/P après recours pour ajuster leurs souscriptions et leurs prix, fixer les franchises, ajouter des exclusions, définir en amont les procédures d’expertise et de contentieux ciblées et préétablies avec toute la panoplie amiable, arbitrale ou judiciaire à disposition.
Le dernier point que nous voulons relever est de portée générale. Il s’agit de l’imbrication croissante des différents champs d’assurances et des stratégies d’assureurs concernés, avec les ruptures d’équilibre induits et les défis financiers insidieux qui en découlent. Nous les illustrerons simplement de quelques exemples : la concentration des acteurs IP et des mutuelles notamment, l’implication accrue des plus grands assureurs et bancassureurs sur les deux champs à la fois de l’assurance de personnes et de l’IARD, l’implication croissante des organismes complémentaires dans ce qui relève normalement de la Sécurité Sociale, l’articulation sensible de l’assurance et des fonds de solidarité multiples qu’elle doit, de fait, financer en ces temps de disette budgétaire.
Quelles justifications pour une évolution vers un renforcement des recours ?
Au vu de ces éléments, nous considérons qu’il y a matière et justification à renforcer l’exercice des recours entre assureurs, de façon concrète depuis le champ « des assurances de personnes », Sécurité Sociale en tête, vers celui de l’IARD, puisque les acteurs de l’IARD s’en acquittent déjà fort bien quand ils s’opposent entre eux.
Raison morale et politique
La première raison nous paraît morale et politique puisque l’assurance, dans sa finalité et aussi dans ses techniques, a été utilisée pour organiser et financer le premier étage de la solidarité nationale entre le chanceux et le malchanceux, et même pour contribuer très significativement au financement du niveau supérieur des fonds de solidarité de toute nature. Or les pratiques en place et les évolutions constatées aboutissent à des déséquilibres financiers importants et croissants, avec des distorsions peu justifiables, entre le bénéficiaire qui a cotisé et l’ayant droit qui relève de la solidarité, entre ce que financent les primes et ce que finance l’impôt, entre la prise en compte de la réalité du risque et le droit indifférencié à couverture, entre le report des branches excédentaires vers les branches déficitaires… Dès lors, ces déséquilibres et distorsions méritent un débat public éclairé et, à tout le moins, une rigueur de gestion plus importante.
Méconnaissance quantitative des problématiques imbriquées de recours
La seconde raison interroge vraiment le métier d’assureur, qui est confronté à une importante méconnaissance quantitative des problématiques imbriquées de recours. Pour évoquer le sujet majeur de l’évaluation des recours non effectués par la Sécurité Sociale– en ne parlant que des recours documentés –, on parle là vraisemblablement d’un trou noir actuariel et statistique chiffrable en milliards d’euros. De façon induite, on ignore si cette masse financière laissée à charge de la Sécurité Sociale est un surcroît de bénéfice pour certains assureurs ou si un pseudo-équilibre découle de cette situation parce qu’il aura été répercuté en baisse de prime sous le jeu attendu de la concurrence. Le manque de données solides et qualifiées empêche de comprendre le degré de corrélation, et son ressort d’évolution, entre les différentes branches concernées.
Référentiels clairs et données partagées
La troisième raison découle des deux précédentes et concerne le marché de l’assurance qui, pour bien fonctionner, a besoin de référentiels clairs et de données partagées. Il n’est pas sain que les ajustements tarifaires et la délivrance de garanties par les assureurs, ou au niveau supérieur par l’État, fassent l’impasse sur des mécanismes de compensation plus ou moins compris et assumés par chaque assureur.
Données de pilotage pertinentes et qualifiées
La dernière raison est aussi une résultante des deux premières pistes. Elle concerne l’État et la conduite des politiques publiques qui ont besoin de données de pilotage pertinentes et qualifiées ; or, aujourd’hui, force est de constater que celles-ci ne se trouvent ni à la FFA, ni à l’IGAS, ni à Bercy, ni à l’INSEE…
Comment généraliser l’exercice du recours des tiers payeurs
Nous souhaitons proposer dans ce dernier chapitre quelques pistes de travail concrètes, forcément partielles à ce stade de la réflexion. Nous n’envisageons évidemment pas de pouvoir régler globalement un sujet aussi complexe que celui du juste exercice des recours, mais d’aider à qualifier et à quantifier le questionnement ainsi que les débats qui doivent en résulter, entre les assureurs dans leur globalité, les Pouvoirs Publics et les citoyens assurés.
Les pistes que nous avons explorées s’appuient sur les constats issus des missions réalisées auprès de clients lors d’opérations d’expertise ainsi que d’actions de recours et d’investigations sur les difficultés constatées auprès de divers assureurs et IP, auprès d’entreprises assurées et à différents échelons de l’Assurance Maladie.
La première piste de travail aurait l’ambition de susciter une prise de conscience des acteurs concernés par le recours. Les dirigeants de l’assurance de personnes, mutuelles, compagnies, institutions de prévoyance et Assurance Maladie pourraient (devraient ?), avant toute autre action sur le sujet, évaluer ce que représenterait l’exercice recours pour leur organisation en termes stratégiques et financiers. En chiffrant le recours, celui-ci passera certainement du statut de « poudre de perlimpinpin » à celui d’outil de gestion nécessaire. Un outil de gestion polyvalent qui contribuera à stabiliser les comptes, qui sera capable de doper les résultats techniques ou de réduire certains déficits sociaux… En corollaire direct de cette première piste, il conviendra de définir explicitement qui, dans l’organisation, aurait la responsabilité de ce chantier et de quels moyens il disposerait.
La seconde piste concerne la capacité de l’Assurance Maladie à recouvrer tout ce qui lui revient, qui gagnerait à s’appuyer sur notre première suggestion. En l’espèce, cela devrait procéder d’une impulsion décidée au niveau le plus haut, mais aussi d’un dispositif de contrôle bien compris à mettre en place à la fois au niveau régional des CRAM (dont les pratiques divergent aujourd’hui en matière d’exercice des recours), et au niveau des assureurs tiers impliqués. L’aiguillon de la responsabilité sociale et une confiance pascalienne raisonnable dans les bonnes pratiques de marché pourraient s’appuyer sur une nouvelle rubrique « relation à la Sécurité Sociale » dans le rapport annuel des sociétés comme cela a pu se faire en matière de RSE ou dans la lutte contre « l’argent sale ». Ce chapitre serait auditable et à documenter en appui sur les données produites par les modifications proposées de la comptabilité et du système de gestion analytique que nous évoquons dans la proposition qui suit.
La troisième piste concerne l’inversion de la comptabilisation des recours, non plus en tant que charge récupérée de façon éparse et hétérogène, mais en tant que produits dûment qualifiés et quantifiés. Cela demandera un ajustement en conséquence des systèmes d’information, tant de la comptabilité publique pour ce qui concerne l’Assurance Maladie que de la comptabilité privée des assureurs. Les bénéfices à en attendre sont évidents et considérables, car tous les pilotages d’entreprise se font d’abord par les revenus et parce que ceux-ci sont un puissant moyen de mobilisation et de management. Être le directeur d’un centre contributeur n’est pas du tout la même chose que l’agent d’un sous-produit d’un centre de gestion qui essaye, vaille que vaille, de récupérer quelque chose !
La quatrième piste concerne une réflexion à la fois juridique et économique sur la notion même de recours subrogatoire et sur un cadre de fonctionnement souhaitable entre assureurs plus juste et plus performant pour l’avenir. Le recours en responsabilité civile relève de fondements juridiques qu’il ne nous appartient pas de remettre en cause, notamment au niveau de l’individu et du citoyen. Par contre, quand il s’exerce en masse sur un grand nombre de dossiers, de surcroît dans la logique mutualisable qui est celle des assureurs, il devient possible de rechercher une approche conventionnelle bienfaisante entre eux. Cela a pu se faire et fonctionne bien dans les assurances clés que sont les MRH et l’assurance auto (hors corporel d’ailleurs), en appui notamment sur des procédures d’EDI étendues et d’expertise unique sous un certain seuil d’enjeu. Pourquoi ne pas élargir les périmètres, les plafonds et les pratiques en ce sens pour tout ce qui touche à l’assurance et la couverture des personnes, en vision accidentelle comme en vision maladie ? À cet effet, nous nous interrogeons sur l’extrême déperdition d’énergie, l’efficacité très relative et les coûts cachés considérables que constituent aujourd’hui une « bonne gestion » de la question des recours entre compagnies, et encore en ne considérant ici que les dossiers in fine assurés (i. e. dont les coûts restent de toute façon dans la communauté des assureurs !) : jeux de la prescription, exigences infinies de justificatifs générant des retards, procédures judiciaires retardées avec l’abus de mises en cause successives en cascade, rôle de l’expertise remis insidieusement en cause en refusant de signer des PV, attente d’assignations, délais de règlement abusifs…
Conclusion
La pratique accrue des recours par tous les assureurs de personnes (y compris l’Assurance Maladie), ne procède pas d’un abus, ni d’une aventure voire d’une pratique opportuniste, mais bien d’une exigence de bonne gestion et de rationalité financière vis-à-vis des assurés. Puissent les acteurs de l’assurance de personnes et leurs dirigeants en prendre conscience et contribuer ainsi à une meilleure performance des prestations servies, aux justes coûts.
À l’échelon de l’Assurance Maladie, nous demeurons convaincus que la mise en œuvre d’une politique de recours structurée aurait un impact très significatif sur les équilibres de nos comptes publics.
Nous espérons avoir contribué par cette réflexion prospective, non pas à trouver une réponse globale et incontestable à la juste place que doit prendre l’exercice des recours dans le rôle et l’économie des assurances, mais au moins à accélérer les prises de conscience et à favoriser les débats souhaitables. Il serait bon, d’une part, de redonner de la rigueur quantitative et statistique au métier d’assureur en assainissant la visibilité du marché face aux défis du financement de la solidarité dans un monde complexe aux mécanismes globalisés, et, d’autre part, de proposer quelques pistes en vue d’un meilleur pilotage de la puissance publique et d’une maîtrise financière accrue.
Dans son rapport de janvier 2015, l’IGAS estime à 976 millions d’euros les recours exercés par l’Assurance Maladie, ce qui peut paraître faible au regard des 344 milliards d’euros de charges (chiffres 2014).
