De l’assurance maladie aux 100 % Sécu…

En 1945, la Sécurité sociale dont la branche maladie est une composante essentielle, est créée, conformément au programme du Conseil national de la résistance. Le système prévoit « un ticket modérateur » de 20 % destiné à « responsabiliser » les utilisateurs de l’assurance maladie, mais il autorise sa prise en charge par les assureurs privés et les mutuelles existantes qui se trouvaient « expropriés » de leurs activités traditionnelles. Ainsi était mis en place un système mixte public/privé de couverture du risque maladie.

Ce système composait avec la volonté de la majorité du corps médical de maintenir le caractère « libéral » de l’activité des soins hors hôpital public, et donc, la liberté de fixer ses tarifs. A terme, la question de la liberté tarifaire de la consultation a posé la question du niveau de remboursement de la médecine de ville et l’apparition de « dépassements d’honoraires » demandés par le praticien au-delà du niveau « conventionnel » de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire (AMO). L’assurance complémentaire offre alors, au-delà du remboursement du « ticket modérateur », la prise en charge de ces dépassements. Le niveau de prise en charge est évidemment l’objet d’une forte concurrence entre les acteurs privés ou mutualistes de l’Assurance maladie complémentaire (AMC). Il en résulte globalement un accroissement du coût économique de l’Assurance Maladie, sans doute lié aussi à un encouragement de fait à la surconsommation de frais de soins.

Enfin, le système mixte AMO/AMC s’étend aux « prestations en espèces » dès lors que les acteurs privés de l’AMC sont incités à augmenter leurs interventions pour couvrir les insuffisances d’indemnisation de l’AMO au titre des arrêts de travail (indemnités journalières). Le régime obligatoire couvre la perte de revenus qu’à hauteur de 50 %, sous un plafond de 1,8 fois le SMIC mensuel.

Une répartition précise des rôles

Les acteurs « privés » de l’assurance maladie sont donc amenés, par la demande des entreprises et des partenaires sociaux, à couvrir largement les incapacités de travail, jusqu’au niveau du salaire d’activité.

Quant aux travailleurs indépendants, soit 2 670 000 travailleurs en 2019, selon l’INSEE, leurs risques prévoyance/maladie sont historiquement laissés au secteur privé (AMC) pour l’essentiel, sous réserve, depuis 1994 et la Loi Madelin, d’une possibilité de déduction fiscale des cotisations sur leur revenu professionnel (sous un plafond de 3,75 % du revenu professionnel augmenté de 7 % du plafond annuel de la Sécurité sociale et limité à 3 % de 8 PASS). Dans un article de F Gibert, du 17 mai 2019, Les Échos Investir estimaient que près d’un TNS sur deux n’était pas couvert par un contrat de prévoyance.

La couverture « prévoyance » complémentaire des fonctionnaires et agents publics est également concédée à l’AMC, avec l’intervention de l’employeur public par un financement global et le « référencement » de l’offre de prévoyance d’un ou de plusieurs acteurs pour chaque structure administrative. Il existe donc un nombre assez important de Mutuelles (ou sociétés mutualistes d’assurance) « spécialisées » par secteurs de la fonction publique (Armée, Finances, Justice, Police, etc…).

Depuis 40 ans, un encadrement croissant des complémentaires

Depuis le début des années 80, l’État a procédé à un encadrement de plus en plus serré de l’activité de l’AMC. Cette intervention est motivée par des objectifs divers.

D’abord, l’insuffisance des couvertures et les inégalités qui en résultaient entre les assurés de l’AMC. La discussion récente sur le 100 % Santé et la diminution du « reste à charge » est significative, mais aussi la situation des victimes de maladies chroniques ou la prise en charge insuffisante des pertes de revenus dues à l’incapacité temporaire de travail, ou encore la situation des anciens salariés retraités et enfin, l’objectif du patient de fournir à tous une « Couverture Maladie Universelle » qui inclut des prestations de l’AMC.

Ensuite, le souci de maîtriser dans le cadre de la politique de santé publique, le coût des soins. À cet objectif répond l’institution du « parcours de santé » (visant le recours pas trop systématique à des « médecins spécialistes » et à de nombreux examens de santé) et les efforts pour réduire le remboursement des « dépassements d’honoraires » de la médecine libérale.

Plus récemment, les Pouvoirs Publics se sont inquiétés des « coûts de gestion » de l’AMC, payés par les assurés aux « mutuelles complémentaires » et qui chargent le coût global de la politique de santé. C’est la question posée par MM. Hirsch, Directeur Général de l’Assistance publique de Paris, et Tabuteau, Président de la Section Sociale du Conseil d’État, d’une fusion souhaitable de l’AMO et de l’AMC dans une Assurance Maladie Universelle connue sous le nom de « 100 % Sécurité sociale ».

Des segments de marché qui disparaissent

Historiquement, les mesures d’encadrement de l’AMC ont été nombreuses, avec pour aboutissement un resserrement net de l’autonomie des acteurs de l’AMO et la disparition de plusieurs segments de marché. Exemple : la création d’un remboursement total par l’AMO des soins prodigués aux personnes atteintes d’Affections de Longue Durée (dit régime d’ALD « exonérante »). Il s’agit « d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et pour lesquels le ticket modérateur est supprimé » (site Internet ameli.fr). Une partie de la population est donc couverte intégralement sans intervention de l’AMC.

En 1978, un Accord National Interprofessionnel (ANI), est complété par la loi dite de « mensualisation », conduit à maintenir le revenu du salarié en cas d’arrêt de travail (maladie ou accident). L’employeur est appelé à couvrir 40 % environ du salaire après sept jours de carence du 8^e au 38^e jour et 16,66 % du 39^e au 68^e jours, ce qui complète l’indemnité AMO. Le revenu maintenu dépend de l’ancienneté du salarié et de la durée de l’incapacité du travail (voir tableau).

La Couverture Maladie Universelle (CMU) est instituée en 1999 : elle supprime le principe du versement de cotisations nécessaires pour obtenir des prestations et fournit une prise en charge similaire à celle de l’AMO. La CMU Complémentaire est ouverte dans la limite d’un plafond de revenu plus élevé. Ces dispositifs sont imposés aux AMC. Ils sont aujourd’hui remplacés par le programme dénommé CSS (Complémentaire Santé Solidaire) qui fusionne la CMU-C et l’Aide à la souscription de Complémentaire Santé ACS, mais avec les mêmes effets quant à l’autonomie de décision de souscription pour l’AMC.

Et une concurrence qui s’accroît

La Loi « Evin » de 1989 ouvre le marché de la complémentaire santé à l’ensemble des organismes complémentaires (et crée de ce fait le concept d’AMO) : sociétés d’assurances, Mutuelles (du Code de la Mutualité) et Institutions de Prévoyance soumises au Code de la Sécurité sociale) sont mises sur un pied d’égalité concurrentielle. La Loi limite la possibilité de sélection médicale des candidats à l’AMC. Elle maintient les garanties de frais de soins souscrites au titre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire par une entreprise pour les anciens salariés (retraité, perte d’emploi ou invalidité) qui en font la demande dans les six mois après la fin du contrat de travail. Elle instaure l’interdiction de résiliation pour cause de forte sinistralité ou risque aggravé, de même que l’interdiction d’augmentation des cotisations pour les mêmes raisons. Elle impose la prise en charge des pathologies antérieures à la souscription dans les contrats collectifs et individuels à adhésion facultative.

Un environnement de plus en plus collectiviste

Le « parcours de soins » (2004) et la mise en place du « contrat responsable » (2004) correspondent à la volonté de restreindre les « dépenses de santé ». Le médecin traitant est seul à pouvoir orienter son patient vers un spécialiste adéquat choisi par lui pour éviter que le patient ne s’appuie sur l’assureur complémentaire pour multiplier les actes médicaux ou choisir des intervenants plus coûteux, l’État institue le « contrat d’assurance responsable ». L’assureur ne peut rembourser le reste à charge résultant du non-respect du parcours de soins et doit respecter le plafonnement des dépassements d’honoraires.

Au 1^er janvier 2016, le contrat « solidaire et responsable » entrait en vigueur. Il s’agit d’encadrer la prise en charge de l’optique et de limiter les dépassements d’honoraires pour les acteurs de santé du Secteur 2 n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Ces contrats ne doivent pas opérer de sélection entre les clients, en particulier en ce qui concerne l’âge. Pour les contrats solidaires et responsables, la taxe de solidarité additionnelle passe de 14 à 7 %. L’Etat utilise donc « l’arme fiscale » pour orienter l’activité des acteurs de l’AMC.

L’Accord National Interprofessionnel de 2013 complété par la loi, rend obligatoire la souscription de contrats collectifs d’assurance santé par l’ensemble des entreprises pour leurs salariés au 1^er janvier 2016. L’AMC devient obligatoire et collective pour l’ensemble des salariés du privé. L’Accord prévoit une participation minimale de 50 % des entreprises à la charge de cotisations de la police collective. Surtout, l’ANI impose un socle minimal de garanties dite « panier de soins » qui conditionne l’offre de l’assureur complémentaire (cf. tableau).

Une structure de marché profondément modifiée

Il faut noter que cette démarche de « collectivisation » de l’assurance complémentaire modifie la structure de clientèle des AMC : nombre de clients (10 % environ) de garantie santé individuelle passent dans les garanties collectives d’entreprise. Or, les ratios combinés des « collectives » sont en général supérieurs à 100 % (en santé), alors qu’il est positif pour les garanties individuelles.

Par ailleurs, le caractère restrictif des garanties ANI 2013 (« le panier de soins ») incite les salariés à souscrire des suppléments de garantie. Selon la DRESS, un salarié sur quatre aurait souscrit un complément au contrat d’entreprise. La « normalisation » des garanties et la limitation des surcoûts de santé liés aux dépassements d’honoraires ne sont donc que partielles.

Le « 100 % santé » a été mis en place entre 2018 et 2020 pour lutter contre le « renoncement aux soins » liés au niveau du reste à charge : en 2014, 67 % pour l’audioprothèse, 10 % pour l’optique et 17 % pour la dentisterie.

Il s’agit de promouvoir un effort consenti par l’AMO des coûts d’équipements de qualité, les acteurs de l’AMC et les professionnels de santé, dans le cadre d’un contrat solidaire ou d’un contrat responsable fondé sur un choix de trois « formules » : 100 % santé, médiane et « tarifs libres ».

La Ministre Buzyn a demandé aux AMC de ne pas répercuter dans les cotisations l’augmentation de leur prise en charge, ce qui implique une baisse de marge technique et un nouveau système d’encadrement de l’AMC.

Dans les Échos, M. Claude Le Pen, Professeur d’Economie de la Santé à Paris Dauphine, écrivait en 2016 : « on peut y déceler une forme de nationalisation rampante de l’assurance complémentaire, mais il faut surtout y voir la volonté de cantonner cette dernière à un rôle de payeur aveugle en se privant de l’inventivité des opérateurs et de leur capacité gestionnaire ».

Pour l’heure, les complémentaires ont encore un rôle

Malgré la diversité des efforts pour encadrer l’AMO et surtout pour réduire le « reste à charge » des assurés, le système de couverture public des risques santé et prévoyance ne permet pas d’exclure complètement les « acteurs assurantiels ».

Pour les salariés, le système du « panier de soins » des contrats responsables et 100 % santé et de la couverture complémentaire d’entreprise laisse place à des demandes de garanties sur-complémentaires de santé pour les soins. Mais il est vrai que cette obligation de l’ANI de 2013 est lourde à porter pour les plus petites entreprises, comme le montrent les conséquences de la pandémie actuelle. Pour les prestations « en espèces » et la perte de revenu, les entreprises développent des polices collectives couvrant l’arrêt de travail, au-delà de l’AMO, ce qui vient compléter heureusement les allocations de la Branche Accidents du travail et maladie de la Sécurité sociale. Les entreprises ont aussi recourt à des contrats dits de mensualisation pour couvrir l’obligation de maintien de salaire imposé par la loi.

Le régime public est peu généreux pour les travailleurs non-salariés (TNS) qui recourent (mais seulement pour la moitié d’entre eux) aux assurances maladie et prévoyance complémentaires.

Enfin, les trois fonctions publiques ont mis en place des solutions d’AMC pour leurs agents, en santé et en prévoyance. Il est probable que le système de « référencement » d’acteurs de l’AMC spécialisés dans des catégories d’Agents Publics va évoluer dans les prochaines années, pour se rapprocher des salariés du privé. Mais pour l’heure, les inégalités entre les Corps de fonctionnaires et d’Agents Publics sont importantes, ce qui est contraire aux objectifs d’uniformité, d’égalité et de généralité qui présidaient, en 1945, à la création de l’Assurance Maladie dans le cadre de la Sécurité sociale. A l’inverse, cette situation protège en partie au moins les activités des organismes d’organismes d’assurance maladie complémentaires.

Le projet « 100 % Sécurité sociale » sur la table

C’est dans cet environnement qu’en 2017, MM. Hirsch et Tabuteau évoquent dans le Monde, la suppression des organismes complémentaires d’Assurance Maladie. Cette rélexion a été reprise, en 2021, dans les travaux du Haut Comité pour l’Assurance Maladie (HCAAM) et fait depuis, l’objet d’une intense polémique.

Dès 2017, M. Pigement, (ex-responsable Santé du Parti socialiste) répondait dans une tribune du Monde « l’Assurance Maladie Universelle est une fausse bonne idée ». La discussion est alimentée par la Cour des Comptes (à propos de la « Complémentaire Santé Solidaire » qui souligne les surcoûts de la « mixité » public /privé de l’Assurance Maladie).

En 2015, les frais de gestion de la Sécurité sociale s’élevaient à 7,5 Mds € contre 7 Md€ pour les acteurs de l’AMC. Or, l’AMO verse 76,6 % des prestations contre 13,5 % pour l’AMC, soit 26 Md€ de prestations. On note que les frais d’acquisition des contrats AMO représentent 7 à 8 % des cotisations en 2016. On comprend l’intérêt de cette économie de coûts, d’autant que les acteurs de l’AMC sont désormais des « payeurs aveugles » et que leur travail de sélection /tarification est limité, au profit de travaux lourds et coûteux de gestion, doublant souvent les travaux administratifs des Caisses d’Assurance Maladie. Le projet de fusion n’en est pas moins complexe.

Les complexités du projet

L’AMO devrait prendre en charge les indemnités versées par les acteurs de l’AMC, soit 25,7 Md€ en 2020 (Source France Assureur). La suppression de fait de la « Taxe de Solidarité » qui pèse sur les contrats complémentaires et finance la Complémentaire Santé Solidaire à hauteur de 26 Md€ conduirait à la reprise de ces montants par les Finances Publiques. Le sort des contributions des entreprises à 50 % des cotisations des polices collectives de santé (ANI 2013) n’est évidemment pas déterminé, mais il serait difficile de transformer en prélèvement obligatoire des montants qui résultent de la négociation sociale dans l’entreprise et contractuelle avec l’assureur.

Le système public devrait prendre en charge soit les personnels des « Mutuelles » au titre du Code du Travail (et donc les transférer dans les effectifs des Caisses d’Assurance Maladie), soit les indemnités de licenciement de ces personnels. Les plans sociaux pèseront donc sur les comptes des acteurs de l’AMC ou sur les Finances Publiques. La reconversion des personnels des Mutuelles en opérateurs de soins évoquée par MM. Hirsch et Tabuteau paraît difficile : les personnels administratifs n’ont pas de compétence dans le domaine des soins.

Le risque est élevé de voir augmenter le reste à charge des français qui ne se contenteraient pas du « panier de soins » défini par l’AMO (cf. ce qui est dit ci-dessus sur les « sur-complémentaires »).

Les contentieux avec le monde médical pourraient être importants, notamment sur le plan de la rémunération. La Sécurité sociale serait le seul acteur de l’offre de soins, disposant d’un monopole de fait de l’offre de soins et responsable de la définition du niveau de rémunération des médecins de ville. Ces médecins libéraux seraient-ils prêts à abandonner leur statut libéral ou à être rémunérés avec un forfait fixe imposé par les Pouvoirs Publics ?

C’est déjà le cas pour les médecins du Secteur 1 qui ont accepté de respecter les tarifs conventionnés et pour les médecins du Secteur 2 adhérant à l’OPTAM, mais il reste les médecins non adhérents. Et si la liberté de fixation des honoraires demeure, rien n’exclut la réapparition de dépassements d’honoraires et leur couverture par des assurances sur-complémentaires.

MM. Hirsch et Tabuteau proposent de réévaluer le forfait médical et la rémunération de la médecine de ville, ce qui pose évidemment la question du financement du surcoût de dépenses de santé par les Finances Publiques.

Finies les innovations

Le système étatique se priverait des innovations mises en œuvre par les assureurs et Mutuelles au profit des assurés. C’est notamment le cas des réseaux de soins. La Mutualité Française les définit comme « basés sur des partenariats entre des mutuelles et des professionnels de santé volontaires qui s’engagent à respecter des critères de qualité précis et à modérer leurs tarifs ».

Santéclair, Kalixia et Carte Blanche proposent divers avantages comme la diminution des frais de soins, le tiers-payant généralisé, l’engagement de qualité des pratiques et la liberté maintenue de choisir le soignant. La concurrence entre organismes a stimulé l’innovation dans les soins pris en charge de médecine alternative et le soutien d’un psychologue.

Dans le domaine technologique, les assureurs ont promu la téléconsultation, désormais installée dans le parcours de soins par la pandémie et que l’AMO a fini par prendre en charge après 2018, après l’avoir refusée. De même, les assureurs proposent des services d’assistance très nombreux et divers et qui sont particulièrement appréciés dans le cadre du maintien à domicile des personnes faiblement dépendantes ou bénéficiant d’une hospitalisation à domicile.

En dehors de la question de la stratégie de l’État dans la politique de santé, le 100 % Sécurité sociale (aussi appelé « Grande Sécu ») pose surtout des questions de faisabilité : surcoûts pour les Finances Publiques, responsabilité de gestion de la médecine de ville, étatisation de fait du secteur hospitalier privé, risque de reconstitution d’une demande de garantie sur-complémentaire.

Mais il est possible que les dirigeants politiques perçoivent ce projet comme l’ultime évolution des systèmes de santé français vers l’étatisation complète, après cinquante ans de limitation et de réduction de la partie « privée » du système mixte instauré en 1945 et conforté par la Loi Evin en 1989.